73 歳の男性。総胆管結石の加療目的で内視鏡的結石除去術を施行した。3時間後から持続性の心窩部痛と背部痛を訴えた。体温35.8 ℃。脈拍104/分、整。血圧 84/56 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 93 %（room air）。顔面は蒼白である。腹部は平坦で、心窩部に圧痛と筋性防御を認める。血液所見：赤血球430 万、Hb 15.3 g/dL、Ht 44 %、白血球11,000、血小板23 万、PT-INR 1.0（基準0.9〜1.1）。血液生化学所見：総ビリルビン1.2 mg/dL、AST 20 U/L、ALT 19 U/L、LD 151 U/L（基準120〜245）、ALP 110 U/L（基準38〜113）、γ-GT 22 U/L（基準8〜50）、アミラーゼ1,495 U/L （基準37〜160）、クレアチニン1.0 mg/dL。CRP 1.0 mg/dL。腹部造影CT（別冊No. 3）を別に示す。初期治療として、輸液に加えて行うべき治療で適切なのはどれか。

1. aa　血漿交換
2. bb　緊急開腹手術
3. cc　膵酵素阻害薬投与
4. dd　ステロイドパルス療法
5. ee　内視鏡的胆道ドレナージ術

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正解c（膵酵素阻害薬投与）

解説

内視鏡で総胆管結石を取った3時間後から、心窩部痛と背部痛が続いている。アミラーゼは1,495 U/Lに上がり、造影CTでは膵臓が腫れて周りの脂肪織が濁っている。ERCP後の急性膵炎で、ERCPの代表的な合併症。

血圧84/56 mmHgと頻脈があり、炎症で血管の外へ水分が漏れて循環血液量が減っている。急性膵炎の初期治療の柱は十分な輸液と鎮痛で、膵酵素の働きを抑える蛋白分解酵素阻害薬を加えることがある。ただし、蛋白分解酵素阻害薬が予後を良くする効果ははっきりしていない。総ビリルビンも胆道系酵素も基準内で、胆管炎を示す所見はない。

a

a　血漿交換

血漿交換は、高トリグリセリド血症による急性膵炎などで検討される。

b

b　緊急開腹手術

急性膵炎で早い時期に開腹することはなく、感染した壊死巣などに対して時期をみて介入する。

c

c　膵酵素阻害薬投与正解

ガベキサートなどを点滴し、膵臓の中で活性化した酵素の働きを抑える。

d

d　ステロイドパルス療法

ステロイドは自己免疫性膵炎の治療に使い、急性膵炎の治療には使わない。

e

e　内視鏡的胆道ドレナージ術

内視鏡的胆道ドレナージは、急性胆管炎や胆道閉塞があるときに行う。

参考書「急性膵炎」

出典：厚生労働省「第116回医師国家試験問題」A問題 21（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。