58 歳の男性。頭痛と意識障害のため救急車で搬入された。3日前から38 ℃台の発熱、咳嗽、喀痰の増加を自覚していた。昨晩から強い頭痛を訴えており、今朝になり反応も鈍くなってきたため、家族が救急車を要請した。意識レベルはJCS Ⅱ-30。体温39.8 ℃。心拍数128/分、整。血圧116/58 mmHg。呼吸数28/分。 SpO2 98 %（マスク5L/分酸素投与下）。項部硬直とKernig 徴候を認める。①対光反射に左右差を認める。②胸骨左縁に収縮期雑音を認める。③左下胸部に coarse crackles を認める。④腸蠕動音は減弱している。⑤両側下腿に浮腫を認める。腰椎穿刺の回避を考えるべき所見はどれか。

1. aa　①
2. bb　②
3. cc　③
4. dd　④
5. ee　⑤

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正解a（①）

解説

発熱・頭痛・意識障害に項部硬直とKernig徴候があり、咳嗽と喀痰の増加、左下胸部のcoarse cracklesもある。肺炎に続いて起こった細菌性髄膜炎を考える。診断には髄液検査が要るが、頭蓋内圧が高いときに腰椎穿刺をすると、圧の差で脳ヘルニアを起こすおそれがある。

対光反射の左右差は、脳ヘルニアで動眼神経が圧迫されている徴候なので、腰椎穿刺は控えて先に頭部CTを撮る。そのあいだも血液培養を採り、抗菌薬はすぐに始めて治療を遅らせない。ほかに、局所神経症状、けいれん、うっ血乳頭、出血傾向があるときも穿刺を急がない。

a

a　①正解

瞳孔の異常は脳ヘルニアを示し、穿刺でヘルニアが進むおそれがある。

b

b　②

胸骨左縁の収縮期雑音は弁膜症や感染性心内膜炎を考える手がかりで、穿刺の妨げにはならない。

c

c　③

肺炎を示す所見で、髄膜炎の感染源の手がかりになる。

d

d　④

腸蠕動音の減弱は重い全身状態に伴う所見で、穿刺の可否には関わらない。

e

e　⑤

下腿浮腫は心不全や低栄養などでみられ、穿刺の可否には関わらない。

参考書「細菌性髄膜炎」

出典：厚生労働省「第116回医師国家試験問題」E問題 33。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。