119C69第119回 医師国家試験 C問題 69
臨床神経Lewy小体型認知症
連問 共通の症例75 歳の男性。転びやすさを主訴に来院した。現病歴： 3 年前から、就寝中に大きな声で寝言を言ったり、手足をバタバタ動かしたりしていることに妻が気付いていた。同時期から高度な便秘を自覚するようになった。1 年前から、物忘れが多くなり、日付や予定を何度も妻に確認するようになった。同時期から、①壁の模様や汚れを見て、虫が這っていると言って殺虫剤を噴霧するようになった。②入浴はひとりで可能で、③尿失禁はないが、日によっては、妻が話しかけても反応が鈍く、友人に会っても④あいさつをしなくなった。また、⑤自分が無力だと考えるようになった。1 か月前からは、動作が遅くなり、転びやすくなったため心配した家族に付き添われて受診した。既往歴： 60 歳から高血圧症で降圧薬を服用している。生活歴： 70 歳の妻と2 人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。家族歴：父は脳梗塞で70 歳時に死亡。母は胃癌で65 歳時に死亡。現症：意識は清明。身長170 cm、体重65 kg。体温36.5 ℃。脈拍68/分、整。血圧136/82 mmHg。呼吸数16/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。改訂長谷川式簡易知能評価スケール16 点（30 点満点）、Mini-Mental State Examination〈MMSE〉19 点（30 点満点）。脳神経に異常を認めない。四肢に筋力低下は認めない。四肢に軽度の筋強剛を認める。腱反射は正常で、Babinski 徴候は陰性。歩行はやや前傾姿勢で、歩幅は小刻みである。
この患者で認める可能性が高いのはどれか。
- a 失語
- b 運動失調
- c 感覚障害
- d 項部硬直
- e 起立性低血圧
正解と解説を見る
正解e（起立性低血圧）
解説
寝言や手足をバタバタ動かすレム睡眠行動異常症と便秘が先に出て、その後に物忘れ、幻視、日による反応の変動、さらに筋強剛と小刻み歩行のパーキンソニズムが加わった。Lewy小体型認知症の中核的特徴がそろっている。
Lewy小体は脳だけでなく自律神経にもたまるので、便秘、排尿障害、起立性低血圧などの自律神経障害を伴いやすい。起立性低血圧は失神や転倒の原因になり、この患者の転びやすさにも関わりうる。抗精神病薬に過敏で、少量でもパーキンソニズムが強く出ることにも注意する。
同じ論点第115・119回に出題（この問題を含む）
a 失語
失語は脳梗塞や、進行性非流暢性失語などの前頭側頭葉変性症で目立つ。
b 運動失調
小脳性の運動失調は、多系統萎縮症の小脳型や脊髄小脳変性症でみられる。
c 感覚障害
感覚障害は末梢神経や脊髄の病気で起こり、Lewy小体型認知症の特徴ではない。
d 項部硬直
項部硬直は髄膜刺激徴候で、髄膜炎やくも膜下出血でみられる。
e 起立性低血圧正解
自律神経障害で起こり、立ちくらみや転倒、失神の原因になる。
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この回を解く出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」C問題 69。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。