出る順1

Basedow病

動悸・やせ・甲状腺腫から、検査・治療・副作用・合併症まで

26問
第101〜120回

マーカー 3回以上出題点線 1〜2回出題

まずこれだけ

  1. 食欲があるのに体重が減る・手指振戦・動悸に、びまん性甲状腺腫と眼球突出。TSH↓・FT4↑で甲状腺中毒症、TRAb陽性でBasedow病。
  2. 治療はチアマゾールから始め、動悸にはβ遮断薬。飲み始めの2か月は無顆粒球症に注意して白血球数を見る。高熱・咽頭痛が出たら直ちに中止し、広域の抗菌薬。
  3. アジア人の若い男性が夜間〜起床時に四肢の脱力、低K血症なら甲状腺中毒性周期性四肢麻痺。治療の中断などで意識障害・高熱・著しい頻脈が加われば甲状腺クリーゼ。

起こり方と症状

TSH受容体を刺激する自己抗体（TRAb）が甲状腺を刺激し続け、甲状腺ホルモンが作られすぎる自己免疫の病気。若い女性に多い。症状は、代謝と交感神経の働きが高まって出る。

全身食欲があるのに体重が減る。暑がり。汗が多く、皮膚は湿る
心臓・血管動悸・頻脈・心房細動。収縮期血圧↑・拡張期血圧↓で、脈圧が大きい。心疾患がなくても、血流が多いため胸骨左縁第2肋間に収縮期雑音。進めば高拍出性心不全
神経・精神手指の細かい振戦・腱反射の亢進・いらいら・不眠
消化器排便が増え、軟便・下痢になる
女性月経が少なくなる・無月経
骨・検査値骨の代謝が速まり、ALP↑・骨粗鬆症。総コレステロール↓（中性脂肪も上がらない）
  • 体重増加・皮膚乾燥・便秘・徐脈・腱反射低下は、甲状腺機能低下症の所見（亢進症では逆になる）。
  • 若い人の心房細動・体重減少・振戦を見たら、甲状腺機能を測る。

甲状腺腫と眼の所見

甲状腺腫びまん性に腫れ、柔らかい。飲み込むと一緒に上下に動く。圧痛・表面の凹凸・皮膚との癒着はない
甲状腺眼症眼球突出・瞼裂の開大（上眼瞼の後退）・眼瞼の腫れ・まばたきが減る。外眼筋が腫れて動きが悪くなると複視
皮膚前脛骨粘液水腫（すねの皮膚が硬く盛り上がる）
  • 眼症は、眼窩の脂肪と外眼筋が自己免疫の炎症で腫れて起こる。
  • 眼瞼下垂は起こらない。眼瞼下垂があれば、Basedow病に合併することがある重症筋無力症を考える。
  • 眼球突出・前脛骨粘液水腫はBasedow病だけにある。手指振戦・びまん性甲状腺腫は、無痛性甲状腺炎にもある。

画像で出たら　前頸部が左右対称になだらかに腫れる。カラードプラでは、甲状腺全体に血流が増えて色が多くつく。眼は前に飛び出し、黒目の上に白目がのぞく。

検査と診断

  1. ① TSH・FT4TSH↓・FT4↑で甲状腺中毒症
  2. ② TRAb陽性ならBasedow病
  3. ③ 甲状腺超音波びまん性の腫大と、血流の増加
  4. ④ 放射性ヨウ素摂取率迷うときに。Basedow病は高い
  • まずTSHとFT4。TSHは強く抑えられる。FT3も高く、FT4より目立つことが多い。
  • TRAb（抗TSH受容体抗体）は、ほかの甲状腺中毒症との見分けの決め手。無痛性・亜急性甲状腺炎や、妊娠初期のhCGによる一過性の亢進では陰性。
  • 抗TPO抗体・サイログロブリンは見分けに使えない（橋本病や甲状腺炎でも陽性・高値）。
  • 超音波のカラードプラで甲状腺の中の血流が増える（無痛性甲状腺炎では乏しい）。
  • 妊娠中は放射性ヨウ素の検査をしない（胎児の甲状腺に取り込まれる）。
  • 頸部CT・穿刺吸引細胞診は、原因の見分けには使わない（結節を調べる検査）。

治療

抗甲状腺薬まず抗甲状腺薬（第一選択はチアマゾール）。プロピルチオウラシル（PTU）は、妊娠初期やチアマゾールが合わないとき。効くまで数週かかる
β遮断薬動悸・頻脈・振戦をすぐ抑える。甲状腺機能が戻るまで併せて使う
無機ヨウ素ホルモンの放出を速く抑える。単独で続けると効かなくなる（エスケープ）。手術の前・甲状腺クリーゼや、重症例で抗甲状腺薬と併せて使う
放射性ヨウ素（131I）副作用で抗甲状腺薬が使えない・寛解しない・再発したとき。妊娠中・授乳中は行わない。小児には原則として選ばない。のちに機能低下症になれば、甲状腺ホルモンを補う
手術甲状腺全摘術。大きな甲状腺腫、副作用、早く確実に治したいとき。反回神経麻痺・副甲状腺機能低下症（テタニー）に注意
  • 小児・思春期も抗甲状腺薬から。甲状腺機能が戻るまで激しい運動（部活動）は休む。食事は制限しない。
  • 妊娠を望む人・妊婦の薬の選び方は（→合併症妊娠・妊娠と薬物）。

抗甲状腺薬の副作用と無顆粒球症

無顆粒球症最も重い副作用。飲み始めの2〜3か月に多い。突然の高熱・咽頭痛で始まる
皮疹・瘙痒最も多い副作用
肝障害PTUでは重いことがある
MPO-ANCA関連血管炎PTUを長く飲んでいる人。肺胞出血・急速進行性糸球体腎炎
  • 始める前に、熱やのどの痛みが出たら薬をやめてすぐ受診するよう伝える。開始後少なくとも2か月は、2週ごとに白血球数（好中球）を測る。
  • 無顆粒球症になったら、抗甲状腺薬を直ちに中止し、すぐ広域の抗菌薬（発熱性好中球減少症として扱う）。顆粒球輸血はしない。副腎皮質ステロイドも使わない。
  • 悪性高熱症は抗甲状腺薬の副作用ではない（吸入麻酔薬などで起こる）。

周期性四肢麻痺と甲状腺クリーゼ

甲状腺中毒性周期性四肢麻痺

どんな人アジア人（日本人）の若い男性。甲状腺中毒症の症状が軽く、気づかれていないこともある
起こり方炭水化物の多い食事・大量の飲食・激しい運動のあと、夜間〜起床時に四肢に力が入らなくなる。数時間〜1日で治り、くり返す
所見低K血症。左右対称の弛緩性麻痺で、腱反射は低下〜消失。感覚障害はない。CKは正常のことが多い
しくみ甲状腺ホルモンがNa+-K+-ATPaseを強め、Kが細胞の中に移る（体のKは減っていない）
治療Kを補う（入れすぎると、回復したあと高K血症になる）。甲状腺機能を正常にすれば起こらなくなる
  • 周期性四肢麻痺を見たら、FT4・TSH・TRAbを調べる。

甲状腺クリーゼ

きっかけ抗甲状腺薬の自己中断・感染・手術・強いストレス
症状甲状腺中毒症に、意識障害・興奮と、高熱・著しい頻脈・心不全・嘔吐や下痢が加わる。命にかかわる
治療集中治療室で、抗甲状腺薬・無機ヨウ素・副腎皮質ステロイド・β遮断薬を併せて使い、輸液・冷却。ヨウ素は制限せず、投与する

似た病気との見分け

甲状腺中毒症の原因

Basedow病無痛性甲状腺炎亜急性甲状腺炎
しくみホルモンを作りすぎる壊れた甲状腺から漏れ出る（産後に多い）壊れた甲状腺から漏れ出る（かぜのあと）
甲状腺の痛みないないある。発熱・CRP↑
TRAb陽性陰性陰性
摂取率・血流高い・増える低い・乏しい低い・乏しい
治療抗甲状腺薬β遮断薬だけで、自然に治るNSAIDs・副腎皮質ステロイド

甲状腺炎の甲状腺中毒症には、抗甲状腺薬は効かない（→亜急性甲状腺炎・無痛性甲状腺炎）。

やせ・動悸のとき

妊娠一過性甲状腺機能亢進症妊娠10週前後、多すぎるhCGが甲状腺を刺激して起こる。TRAb陰性。中期には治まる
褐色細胞腫発作性の高血圧・頭痛・動悸・発汗。甲状腺腫はなく、TSHは抑えられない。カテコラミン↑
1型糖尿病口渇・多飲・多尿と高血糖でやせる。抗GAD抗体
神経性やせ症食べないためのやせ。徐脈・低体温・無月経。T3は低い
甲状腺悪性リンパ腫橋本病のある高齢者で、甲状腺が急に大きくなる。可溶性IL-2受容体↑（→甲状腺癌）

脱力・眼の症状のとき

原発性アルドステロン症高血圧と低K血症の脱力。代謝性アルカローシス、レニン↓・アルドステロン↑
重症筋無力症眼瞼下垂・複視が夕方に悪くなる。Kは正常
多発性筋炎近位筋の筋力低下がゆっくり進み、CK↑
Guillain-Barré症候群かぜ・下痢のあと、数日かけて進む弛緩性麻痺。発作をくり返さない
頸動脈海綿静脈洞瘻片側の拍動する眼球突出と、眼の血管雑音・結膜の充血

合格に必要な所だけ。まずはここを全部「習得」に。

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一問一答

  1. Q1

    甲状腺中毒症で、食欲が保たれているのに起こる体重の変化は？★★★必修

    体重減少

    代謝が上がり、食べる以上に使う。うつ病や消化器のがんのやせは、食べられなくなって起こる。

    103G30102F04118D36105G37116F34102F17

  2. Q2

    甲状腺機能亢進症の若い女性に起こりやすい月経の変化は？★★★必修

    月経異常（過少月経・無月経）

    ホルモンの乱れで月経が少なくなり、止まることもある。

    112B48118A70

  3. Q3

    若い人の心房細動。原因を探すため、まず調べる検査は？★★★

    甲状腺機能（TSH・FT4）

    体重減少・手指振戦があれば、なおさら疑う。甲状腺中毒症が治ると、心房細動が治まることもある。

    115A32

  4. Q4

    Basedow病の甲状腺腫は、飲み込むとどう動く？★★★必修

    一緒に上下に動く

    甲状腺は気管に付いているため。びまん性で柔らかく、圧痛・表面の凹凸・皮膚との癒着はない。

    103F25

  5. Q5

    甲状腺眼症で見られる眼の所見は？（2つ）★★★必修

    眼球突出・瞼裂の開大

    眼窩の脂肪と外眼筋が腫れて眼球が前に出て、上眼瞼が後退する。まばたきの減少・眼瞼の腫れもあり、外眼筋の動きが悪いと複視になる。

    106A20120B12120A14111G36118F32

  6. Q6

    甲状腺中毒症を疑ったとき、まず測る血液検査は？（2つ）★★★必修

    TSH・FT4

    TSHが抑えられ、FT4が高ければ甲状腺中毒症。Basedow病ではFT3も高く、FT4より目立つことが多い。

    112B49118D36119D70110A60

  7. Q7

    甲状腺中毒症の原因がBasedow病だと確かめる血液検査は？★★★必修

    TRAb（抗TSH受容体抗体）

    TSH受容体を刺激する自己抗体で、病気の原因そのもの。無痛性・亜急性甲状腺炎や、妊娠初期の一過性の亢進では陰性。

    109C30119D70118A70110A44110A60

  8. Q8

    Basedow病の甲状腺中毒症で、初めに使う薬は？（2つ）★★★

    チアマゾール（抗甲状腺薬）・β遮断薬

    チアマゾールはホルモンの合成を止めるが、効くまで数週かかる。その間の動悸・頻脈・振戦をβ遮断薬で抑える。

    101A48113A70107A48

  9. Q9

    小児のBasedow病。甲状腺機能が戻るまで、生活で指示することは？★★★

    激しい運動（部活動）を休む

    頻脈で心臓に負担がかかる。代謝が上がっているので、食事は制限しない。治療は小児も抗甲状腺薬から。

    113A70

  10. Q10

    抗甲状腺薬の副作用で、最も重いものは？★★★必修

    無顆粒球症

    飲み始めの2〜3か月に多く、突然の高熱・咽頭痛で始まる。最も多い副作用は皮疹・瘙痒。

    107D08108D42119D44104D42109C31

  11. Q11

    抗甲状腺薬を始めてから2か月ほど、2週ごとに見る検査は？★★★必修

    白血球数（好中球）

    無顆粒球症を早く見つけるため。Basedow病では治療の前から白血球が少なめのことがあり、始める前にも測っておく。

    104D42109C31

  12. Q12

    チアマゾール内服中に高熱と咽頭痛。好中球がほとんどない。薬を中止したうえで、すぐ始める治療は？★★★

    広域の抗菌薬

    発熱性好中球減少症として、血液培養をとってすぐ始める。回復した後も、もう一方の抗甲状腺薬（PTU）には替えない（同じ副作用が出やすい）。

    119D44108D42107D38

  13. Q13

    若い男性が、大食や運動の翌朝に四肢に力が入らない。低K血症。考える病気は？★★★必修

    甲状腺中毒性周期性四肢麻痺

    甲状腺ホルモンがNa+-K+-ATPaseを強め、Kが細胞の中に移る。FT4・TSH・TRAbを調べる。高血圧と代謝性アルカローシスがあれば、原発性アルドステロン症も考える。

    104A49114B47105B09110A60

  14. Q14

    Basedow病の治療を自己中断した人が、高熱・著しい頻脈・嘔吐から意識障害に。考える病態は？★★★

    甲状腺クリーゼ

    感染・手術・強いストレスもきっかけになる。命にかかわり、集中治療室で治療する。

    107A48108G49

  15. Q15

    プロピルチオウラシルを長く飲んでいる人に、血痰や腎炎を起こす病気は？★★★

    MPO-ANCA関連血管炎

    肺胞出血・急速進行性糸球体腎炎を起こす。PTUでは重い肝障害にも注意する。

    111D37107D08

選択肢の○×

症状

  1. 1

    甲状腺機能亢進症では、徐脈・便秘・皮膚の乾燥が起こりやすい。103G30112B48102F17111A12

頸部と眼

  1. 2

    眼球突出と前脛骨粘液水腫は、無痛性甲状腺炎でも見られる。103I37120A14

検査

  1. 3

    抗TPO抗体が陽性なら、Basedow病と診断してよい。109C30110A44118A70

副作用

  1. 4

    抗甲状腺薬による無顆粒球症でも、甲状腺機能が高ければ抗甲状腺薬を続ける。禁忌108D42119D44

  2. 5

    無顆粒球症の発熱には、まず顆粒球輸血か副腎皮質ステロイドを行う。108D42119D44107D38

  3. 6

    悪性高熱症は、抗甲状腺薬の副作用である。107D08

合併症

  1. 7

    甲状腺クリーゼでは、ヨウ素の摂取を制限する。107A48

似た病気

  1. 8

    甲状腺中毒症なら、原因を確かめる前に抗甲状腺薬を始めてよい。109D45119D23110D32114A67117C65108I70

症状

  1. 9

    甲状腺機能亢進症では、脈圧が小さくなる。103G30

検査

  1. 10

    妊娠中の甲状腺中毒症は、放射性ヨウ素の摂取率で原因を調べる。禁忌110A44

治療

  1. 11

    無機ヨウ素は、単独で長く続けても効き目が落ちない。101A48107A48

  2. 12

    Basedow病の初めの治療は、甲状腺の手術か放射性ヨウ素治療である。101A48113A70

合併症

  1. 13

    甲状腺中毒性周期性四肢麻痺は、甲状腺機能が正常になっても同じように起こる。110A60