心肺蘇生
倒れた人の発見から、AED・二次救命処置・心拍再開後まで
34問
第101〜120回
マーカー 3回以上出題点線 1〜2回出題
まずこれだけ
- 反応がなく、普段どおりの呼吸がない（死戦期呼吸も）なら心停止。応援・119番・AEDを頼み、すぐ胸骨圧迫。
- 胸骨圧迫は100〜120回/分・約5 cmで、人工呼吸と30：2。AEDは誰でも使え、解析とショックの時は誰も患者に触れない。
- 心室細動・無脈性心室頻拍は電気ショック、PEA・心静止は胸骨圧迫とアドレナリン。心拍が戻っても昏睡なら体温管理療法。
一次救命処置：見つけてから胸骨圧迫まで
- ① 周りの安全車・火・有毒ガスなど
- ② 反応を見る肩をたたき、大声で呼びかける
- ③ 応援・119番・AED院内なら救急カート・除細動器も
- ④ 呼吸を見る10秒以内。胸と腹の動き
- ⑤ 胸骨圧迫普段どおりの呼吸がなければ、すぐ
- 倒れた人を見たら、周りの安全を確かめてから近づき、まず反応を見る。
- 反応がなければ、大声で応援を呼び、119番とAEDを頼む（呼吸の確認・胸骨圧迫より先）。
- 普段どおりの呼吸がない、またはしゃくりあげるような不規則な呼吸（死戦期呼吸）なら心停止。すぐ胸骨圧迫を始める。
- 医療者は、呼吸を見ながら頸動脈の拍動も確かめてよい。市民は脈を見ない。分からなければ心停止として始める。
- しないこと：対光反射の確認（開始が遅れる）、前胸部叩打、下肢の挙上。回復体位は、反応はないが普段どおりの呼吸がある人にとる。
胸骨圧迫と人工呼吸
| 成人 | 小児・乳児 | |
|---|---|---|
| 押す場所 | 胸骨の下半分（胸の真ん中） | 同じ |
| 深さ | 約5 cm（6 cmを超えない） | 胸の厚さの約1/3 |
| テンポ | 100〜120回/分 | 同じ |
| 圧迫：人工呼吸 | 30：2 | 救助者1人なら30：2、2人なら15：2 |
| 脈を見る所 | 頸動脈 | 乳児は上腕動脈 |
- 硬い床の上に仰向けにして押す。押したら胸が元に戻るまで力を抜き、中断はなるべく短くする（2分ごとに交代）。
- 2分間で人工呼吸は約10回（30：2を5サイクル）。1回1秒で、胸が上がる程度に。
- 人工呼吸ができない・ためらわれるときは、胸骨圧迫だけを続ける。
- 小児の心停止は、呼吸の悪化（低酸素）から起こることが多い。人工呼吸を組み合わせる。心静止なら、すぐ胸骨圧迫と人工呼吸。
- 脈は触れるが、徐脈で呼吸が弱い乳児には、まずバッグバルブマスクで換気。換気しても心拍60/分未満で循環が悪ければ、胸骨圧迫を加える。
- 新生児は手順が別（くわしくは新生児蘇生法で）。
AEDの使い方
AEDは心電図を自動で解析し、必要なときだけ電気ショックを流す。医療者でなくても誰でも使える（講習の修了証も要らない）。使うのは、反応がなく普段どおりの呼吸がない人。
- ① 電源を入れる届いたらすぐ。その間も胸骨圧迫を続ける
- ② パッドを貼る素肌に。ぬれていれば拭く
- ③ 解析誰も患者に触れない
- ④ ショック誰も触れていないのを確かめて押す
- ⑤ すぐ胸骨圧迫2分後にまた解析
- 胸が汗・水でぬれていたら拭いてから貼る。衣服の上からは貼らず、貼り薬ははがす。
- 解析中とショックの時は、誰も患者に触れない。触れていると感電し、その人が心室細動になる。それ以外の時は、パッドを貼ったまま胸骨圧迫を続ける。
- ショックのあとも「ショック不要」のあとも、脈や意識を確かめずにすぐ胸骨圧迫。
- 意識が戻っても、救急隊に引き継ぐまで電源は入れたまま、パッドも貼っておく。
二次救命処置：心停止の4つの波形
モニター・除細動器がそろったら、胸骨圧迫を続けながら波形を見て、電気ショックの適応を決める（約2分ごとに見直す）。
| 波形 | 治療 | |
|---|---|---|
| 心室細動（VF） | 不規則な細かい揺れだけで、QRSがない | すぐ電気ショックと胸骨圧迫 |
| 無脈性心室頻拍 | 幅の広いQRSが速く並ぶが、脈が触れない | すぐ電気ショックと胸骨圧迫 |
| 無脈性電気活動（PEA） | 電気的な波形が出ているのに、脈が触れない（遅い波形のことも） | 電気ショックは効かない。胸骨圧迫とアドレナリン、原因を探す |
| 心静止 | ほぼ平らな線 | PEAと同じ。電気ショックは効かない |
- 脈が触れなければ、モニターに心拍数が出ていても心停止。すぐ胸骨圧迫に戻る。
- 電気ショックは1回ずつ。すぐ胸骨圧迫を2分続けてから、波形を見直す。
- アトロピンは、PEA・心静止に使わない。ペーシングも心停止の治療ではない（脈の触れる高度徐脈に使う）。
- 気管挿管は、胸骨圧迫と電気ショックを止めてまで急がない。バッグバルブマスクで換気できていればよい。
画像で出たら VFは基線が細かく不規則に揺れるだけ。無脈性VTは幅の広いQRSがのこぎりの歯のように続く。PEAは、QRSの形が出ているのに脈がない。心静止はほぼ平ら。
薬・投与経路・治せる原因
| アドレナリン | 1 mgを3〜5分ごとに静注。PEA・心静止ではできるだけ早く。VF・無脈性VTでは、電気ショックで止まらないとき |
|---|---|
| 抗不整脈薬 | 電気ショックをくり返しても止まらないVF・無脈性VTに、アミオダロン（代わりにリドカイン）。ショックより先には使わない |
投与経路
| 第一選択 | 静脈内。肘正中皮静脈などの末梢静脈（胸骨圧迫を止めずに取れる）。入れたら輸液で後押しし、腕を上げる |
|---|---|
| 静脈路が取れない | 骨髄内（脛骨など） |
| どちらも取れない | 気管挿管していれば気管内。入れられるのはアドレナリン・リドカインなど。吸収が不確かで、最後の手段 |
| しない | 筋注・皮下注（循環が止まっていて吸収されない。筋注はアナフィラキシーの打ち方）、心腔内注射 |
治せる原因（4H4T）：PEA・心静止では、蘇生を続けながら探して治す。
| 4つのH | 低酸素・循環血液量減少・高K／低K血症・低体温 |
|---|---|
| 4つのT | 緊張性気胸（胸骨圧迫を続けながら穿刺脱気）・心タンポナーデ（心嚢穿刺）・中毒・血栓症（肺血栓塞栓症・急性冠症候群） |
- 通常の蘇生で心拍が戻らず、原因を治せる見込みがあれば、VA-ECMO（PCPS）で循環を保ちながら蘇生を続ける（ECPR）。
心拍再開後の管理
心拍が戻ったら（自己心拍再開）、また心停止しないよう全身を立て直し、脳を守る。
| 循環 | 呼吸・意識とあわせて、まず血圧。下がっていれば輸液・昇圧薬 |
|---|---|
| 呼吸 | 自発呼吸がなければ気管挿管して人工呼吸。過換気にしない（PaCO2が下がると脳の血管が縮む） |
| 原因 | 12誘導心電図。急性冠症候群なら、心拍が戻ってから緊急冠動脈造影・PCI（胸骨圧迫と電気ショックが先） |
| 脳 | 昏睡が続けば体温管理療法。鎮静し、体温を一定に保って発熱を防ぐ。ステロイド・高浸透圧利尿薬に脳を守る効果はない（頭蓋内圧が高い病気は別） |
- 血液透析は蘇生の手段ではない（高K血症など原因の治療に使う）。
似た場面との見分け
倒れたが、心停止ではないとき
| 血管迷走神経反射 | 痛み・傷を見た時などに、顔面蒼白・冷汗。脈は触れる。仰臥位にする |
|---|---|
| 出血性ショック | 吐血・外傷のあと、速く弱い脈と冷汗。まず輸液と止血 |
| 脈の触れる高度徐脈 | アトロピン、経皮ペーシング（くわしくは徐脈性不整脈で） |
| 重い低体温 | 脈が触れれば胸骨圧迫はせず、気道確保と加温 |
| アナフィラキシー | アドレナリンを大腿の外側に筋注 |
蘇生を始めないとき
| 有毒ガスの現場 | 硫化水素などが疑われたら近づかない。救助する人が倒れないよう、離れて119番 |
|---|---|
| 本人の意思によるDNAR | 心停止しても心肺蘇生をしない。家族の希望より本人の意思を尊重する |
| 多数の傷病者 | トリアージで、心停止の人は黒（救命できる人を先に） |
合格に必要な所だけ。まずはここを全部「習得」に。
表示の設定
まずは基礎・標準から。応用は、基礎・標準の一問一答と○×がすべて習得になると開きます。あと 問。
一問一答
- Q1
倒れている人を見つけ、周りの安全を確かめた。まず行うのは？★★★必修
反応の確認（肩をたたいて呼びかける）
脈・呼吸・気道確保はそのあと。有毒ガスなどの危険がある場所なら、近づく前に安全を確保する。
- Q2
呼びかけに反応がない。次に行うのは？★★★必修
大声で応援を呼び、119番とAEDを頼む（院内なら救急カート・除細動器）
人手と機械を先にそろえる。呼吸の確認・胸骨圧迫はそのあと。頸椎の固定は外傷を疑う時の処置。
- Q3
反応がなく、しゃくりあげるような不規則な呼吸をしている。どう判断する？★★★必修
心停止（死戦期呼吸）
有効な呼吸ではない。すぐ胸骨圧迫を始め、AEDを使う。
- Q4
反応がなく、普段どおりの呼吸もない。まず行うのは？★★★必修
胸骨圧迫
呼吸の確認は10秒以内に済ませる。医療者は同時に頸動脈も触れてよいが、分からなければ迷わず始める。
- Q5
成人の胸骨圧迫の深さとテンポは？★★★必修
約5 cm（6 cmを超えない）・100〜120回/分
押したら胸が元の高さに戻るまで力を抜く。3 cmでは浅く、60回/分では遅すぎる。
- Q6
成人の心肺蘇生で、胸骨圧迫と人工呼吸の比は？★★★必修
30：2
2分間で5サイクル、人工呼吸は約10回になる。吹き込みすぎると胸の中の圧が上がり、心臓に戻る血が減る。
- Q7
小児・乳児を救助者2人で蘇生するとき、胸骨圧迫と人工呼吸の比は？★★★必修
15：2
救助者1人なら成人と同じ30：2。小児は呼吸が原因の心停止が多く、人工呼吸の割合を増やす。
- Q8
RSウイルス感染症の乳児。脈は触れるが心拍50/分、呼吸は浅く少なく、SpO2 60%。まず行うのは？★★★必修
バッグバルブマスクによる換気
小児の徐脈の多くは低酸素から来る。換気しても心拍60/分未満で循環が悪ければ、胸骨圧迫を加える。
- Q9
入院中の乳児が自発呼吸を止め、モニターは心静止。直ちに行うのは？★★★必修
胸骨圧迫と人工呼吸
酸素投与・気管挿管・アドレナリンより先。心静止に電気ショックは効かない。
- Q10
AEDを使ってよいのは、どんな人？★★★必修
誰でも（一般市民・医学生も。講習の修了証は要らない）
2004年から市民も使えるようになった。音声の指示に従えば操作できる。
- Q11
除細動の放電の直後、患者のそばにいた看護師が倒れた。呼吸がなく、脈も触れない。まず考える病態は？★★★必修
心室細動（感電による）
放電中に患者に触れていると、電気がその人の心臓も通る。すぐ胸骨圧迫と電気ショック。
- Q12
AEDのショックのあと（「ショック不要」のときも）、すぐ行うのは？★★★必修
胸骨圧迫の再開
脈や意識の確認で圧迫を止めない。2分後にAEDがまた自動で解析する。
- Q13
心停止の患者が運ばれてきた。処置台に移し、胸骨圧迫を続けながら、まず行うのは？★★★
心電図モニターの波形を見る
波形で電気ショックの適応を決める。反応の確認や血圧の測定で圧迫を止めない。
- Q14
心停止の4つの波形のうち、電気ショックの適応は？（2つ）★★★必修
心室細動・無脈性心室頻拍
QRSに同期させず、すぐショックする。心房細動・完全房室ブロックは、心停止の波形ではない。
- Q15
モニターに規則的な波形が出ているのに、頸動脈が触れない。心電図診断は？★★★必修
無脈性電気活動（PEA）
心静止は平らな線。PEAも心静止も電気ショックは効かず、胸骨圧迫とアドレナリンで蘇生を続ける。
- Q16
心静止・PEAで、胸骨圧迫と並んで投与する薬は？★★★必修
アドレナリン（1 mgを3〜5分ごとに静注）
ショックが効かない波形なので、できるだけ早く入れる。VF・無脈性VTでも、電気ショックで止まらなければ使う。
- Q17
電気ショックをくり返しても止まらない心室細動。使う抗不整脈薬は？★★★必修
アミオダロン（代わりにリドカイン）
まず電気ショックとアドレナリン。抗不整脈薬をショックより先に使わない。
- Q18
心停止でアドレナリンを入れる経路と、まず選ぶ部位は？★★★必修
静脈内（肘正中皮静脈などの末梢静脈）。取れなければ骨髄内
末梢なら胸骨圧迫を止めずに取れる。大腿・内頸・鎖骨下などの中心静脈は、第一選択ではない。
- Q19
静脈路も骨髄路も取れない心停止。気管挿管はできている。アドレナリンを入れる経路は？★★★必修
気管内投与
吸収が不確かで、骨髄路も取れないときの最後の手段。気管から入れられるのはアドレナリン・リドカインなどで、重炭酸ナトリウム・カルシウム製剤は入れない。
- Q20
PEAの原因を4H4Tで探す。4つのTは？（4つ）★★★
緊張性気胸・心タンポナーデ・中毒・血栓症（肺塞栓・急性冠症候群）
4つのHは低酸素・循環血液量減少・高K／低K血症・低体温。原因を治さないと心拍は戻りにくい。
- Q21
心肺蘇生で自己心拍が戻った。自発呼吸と意識のほかに、まず確かめるのは？★★★
血圧
低血圧のままだと、脳と心臓の血流が足りない。瞳孔や反射の評価は、循環を保ってから。
- Q22
心拍が戻っても昏睡が続く。脳を守るために行う治療は？★★★必修
体温管理療法（TTM）
鎮静して体温を一定に保ち、とくに発熱を防ぐ。神経の後遺症を減らすのがねらい。
- Q23
通常の心肺蘇生で心拍が戻らない。体外循環で循環と酸素化を保ちながら行う蘇生は？★★★
ECPR（VA-ECMO＝PCPSを使う）
肺塞栓など、治せる原因の治療までの時間をかせぐ。ECMOは除細動やアドレナリンの代わりではない。