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大腸癌・大腸ポリープ

便潜血・血便・貧血から、内視鏡治療・手術・転移の治療まで

36問
第101〜120回

マーカー 3回以上出題点線 1〜2回出題

まずこれだけ

  1. 便潜血が1回でも陽性なら全大腸内視鏡。再検で代えない。高齢者の鉄欠乏性貧血でも大腸を調べる。
  2. 左側（S状結腸・直腸）は血便・便通異常・便が細い。右側は貧血や腫瘤で見つかる。確定は大腸内視鏡と生検、転移は胸腹部の造影CTで探す。
  3. 腺腫と早期癌は内視鏡で切除。遠隔転移のない進行癌は手術（リンパ節も一緒に切る）。肝転移も切除できれば切る。

危険因子と遺伝する病気

大腸癌の多くは、腺腫（ポリープ）が大きくなる途中で癌になる。日本で増えている。

生活習慣欧米化した食事（肉・脂肪が多く、食物繊維が少ない）・飲酒・運動不足（習慣的な運動で結腸癌は減る）
病気糖尿病・長く続く潰瘍性大腸炎
遺伝家族性大腸腺腫症・Lynch症候群など（下の表）。どれも常染色体優性遺伝
ポリープ・遺伝子手がかり・対応
家族性大腸腺腫症大腸に腺腫が100個以上。APC遺伝子放っておけばほぼ全員が癌になる。若いうちに予防的に大腸全摘
Lynch症候群ポリープは少ない。ミスマッチ修復遺伝子若年で発症・右側結腸に多い・子宮体癌など他臓器の癌も多い
Peutz-Jeghers症候群過誤腫。胃〜大腸の全消化管にでき、小腸に多い口唇・口腔の黒い色素斑。腸重積・腸閉塞の原因。消化管の外（膵・乳腺・卵巣）の癌も多い
  • 自然に脱落することがあるのは若年性ポリープ（小児の直腸に多い）。

症状：右側と左側

大腸癌は直腸とS状結腸に多い。症状は、できた場所で違う。

右側（盲腸・上行結腸）左側（S状結腸・直腸）
腸の中内腔が広く、便はやわらかい内腔が狭く、便は固い
症状出にくい。貧血や腹部の腫瘤で見つかる血便・便通異常（便秘と下痢のくり返し）・便が細い
進むと腫瘤が大きくなる・体重が減る腸閉塞
  • 高齢者の鉄欠乏性貧血は、腹部の症状がなくても大腸癌を探す。鉄剤だけで済ませない。
  • 腹筋に力を入れると触れなくなる腫瘤は、腹腔内のもの（右下腹部なら上行結腸癌）。腹壁の腫瘤は、力を入れても触れる。
  • 直腸の腫瘍は直腸指診で触れることがある。

便潜血検査と検診

大腸がん検診は、免疫法の便潜血検査で行う（40歳以上、年1回）。

しくみヒトのHbだけに反応し、特異度が高い。食事制限は要らない（要ったのは昔の化学法）
採り方2日法：別々の排便から1回1容器ずつ、決められた少量を採る
保存時間がたつとHbが壊れ、偽陰性になる。冷所に置き、早めに出す
拾いにくい胃・十二指腸の出血（Hbが消化される）
陽性なら1回でも陽性なら全大腸内視鏡。再検・腫瘍マーカー・腹部超音波では代えない。内視鏡をためらう人には、必要性をよく説明する

精密検査と病期

  1. ① 大腸内視鏡場所と形を見て、生検で確定
  2. ② 胸腹部の造影CTリンパ節・肝・肺の転移、腹水
  3. ③ 病期を決める深達度・リンパ節転移・遠隔転移
  • 確定は大腸内視鏡と生検。病期は胸腹部の造影CTで転移を探して決める。
  • 手術できるかは、CTの肝転移・リンパ節の腫大・腹水（腹膜播種）で決める。
  • 病期は壁深達度・リンパ節転移・遠隔転移で決まり、組織型は入らない。癌が粘膜下層までにとどまるものを早期癌という。
  • FDG-PETは最初の検査ではない（CTで迷う転移・再発を探すとき）。MRIは直腸癌の局所の広がりを見る。
  • 血行性の転移は肝臓が最も多い（門脈を通るため）。次は肺。
  • 腫瘍マーカーはCEA（CA19-9も）。早期では上がらないことが多く、精密検査の代わりにならない。
  • 便秘・腹部膨満・悪心があり腸閉塞が疑われたら、腸管洗浄液の前に腹部X線。洗浄液は腸閉塞・穿孔には使わない。

画像で出たら　進行癌は内視鏡で、盛り上がった縁（周堤）に囲まれた潰瘍。全周に広がると、注腸造影で腸がりんごの芯のように細くなる。CTでは腸の壁が一部だけ厚くなる。直腸は内腔が広く、半月状の横ひだ（Houston弁）が見える。

ポリープと早期癌の内視鏡治療

腺腫と早期癌は内視鏡で切除する。内視鏡で取るのは、粘膜内か、粘膜下層にわずかに入った癌まで。進行癌は内視鏡治療の対象ではない。

ポリペクトミー茎のあるポリープ。茎にスネアをかけ、通電して切る
EMR（内視鏡的粘膜切除術）粘膜下層に液を入れて持ち上げ、スネアで切る
ESD（内視鏡的粘膜下層剝離術）大きく平らな病変も一括で切除。周りを切り、粘膜下層をナイフではがす
  • 前に抗凝固薬（抗血小板薬も）を確かめ、休薬するかを処方医と決める。降圧薬・スタチンはふつう続ける。
  • 合併症は出血と穿孔。切除後の腹痛には、まず胸腹部X線で遊離ガスを探す。

手術と転移の治療

遠隔転移のない進行癌は手術。癌のある腸を、リンパ節と一緒に切る（郭清）。大腸癌の根治は手術で、放射線ではない（直腸癌では、手術の前に化学療法と合わせて使うことがある）。

場所術式ポイント
盲腸・上行結腸右半結腸切除術上腸間膜動脈の枝を処理
横行結腸横行結腸切除術中結腸動脈を処理
S状結腸S状結腸切除術下腸間膜動脈を根部で処理
肛門から離れた直腸低位前方切除術肛門を残す
肛門を残せない下部直腸腹会陰式直腸切断術肛門ごと取り、永久の人工肛門（左下腹部）
穿孔・閉塞の緊急Hartmann手術切って口側を人工肛門に、肛門側は閉じる
  • 直腸の手術は砕石位。腹部と会陰の両方から操作する。
  • 直腸癌の手術で骨盤の自律神経が傷むと、排尿障害・射精障害。
切除できる転移肝転移は切除できれば切除。ほかの消化器癌と違い、予後がよくなる。肺転移も切除
切除できない転移全身化学療法。小さくなれば切除を考え直す。TACEは肝細胞癌の治療
手術のあと病期Ⅲでは術後補助化学療法

似た病気との見分け

血便・下血のとき

内痔核排便時の痛みのない鮮血。痔核があっても、中高年の血便は大腸を調べる
潰瘍性大腸炎若い人の粘血便・下痢。直腸から連続するびらん
Crohn病若い人の腹痛・下痢・痔瘻。縦走潰瘍・敷石像
大腸憩室出血高齢者の、突然の痛みのない大量の下血
虚血性大腸炎便秘のあとの急な左下腹部痛と血便。数日でよくなる

腫瘍・腫瘤のとき

直腸の神経内分泌腫瘍（カルチノイド）直腸の粘膜下の、黄色っぽく硬い腫瘤。小さくそろった細胞が胞巣状に並ぶ
腹膜偽粘液腫腹部が膨らみ、穿刺でゼリー状の液。原発は虫垂・卵巣の粘液性腫瘍
腸重積小児の間欠的な腹痛・血便。成人では腫瘍が先進部になる
腹壁の腫瘤デスモイド・腹壁瘢痕ヘルニア。腹筋に力を入れても触れる

合格に必要な所だけ。まずはここを全部「習得」に。

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一問一答

  1. Q1

    大腸癌・大腸ポリープが日本で増えた原因とされるのは？★★★

    欧米化した食事習慣

    肉・脂肪が多く、食物繊維が少ない食事。慢性炎症・ウイルス・ストレスが原因とはいわれていない。

    107B60

  2. Q2

    大腸癌の危険因子になる生活習慣と病気は？（2つ）★★★必修

    飲酒・糖尿病

    反対に、習慣的な運動は結腸癌の危険を下げる。飲酒は咽頭・食道・肝臓の癌にも関わるが、膀胱癌の危険因子は喫煙。

    111B33107I27109G35109F15

  3. Q3

    若くして発症し、右側の結腸に多く、子宮体癌など他の臓器の癌も起こす遺伝性の病気は？★★★

    Lynch症候群（遺伝性非ポリポーシス大腸癌）

    ミスマッチ修復遺伝子の異常で、常染色体優性遺伝。APC遺伝子の異常は家族性大腸腺腫症。ふつうの大腸癌より予後が悪いわけではない。

    104D02

  4. Q4

    子どもの口唇・口腔に黒い色素斑。母方の家族に大腸のポリープがある。考える病気は？★★★

    Peutz-Jeghers症候群

    ポリープは過誤腫（平滑筋が樹枝状に入る）。小腸の大きなポリープが先進部になり、腸重積・腸閉塞を起こす。

    120A23

  5. Q5

    中高年で、血便と便通異常（便秘と下痢のくり返し・便が細い）が続く。考える病気は？★★★必修

    左側の大腸癌（S状結腸癌・直腸癌）

    左側は内腔が狭く便が固いので、狭くなった症状と血便が出やすい。CEAが高ければ、なお疑う。若い人の粘血便なら潰瘍性大腸炎も考える。

    102B52108F30120F64103D33113D28106A46107H28116C43

  6. Q6

    高齢者の鉄欠乏性貧血。腹部の症状はない。探す病気は？★★★

    大腸癌（とくに右側の結腸癌）

    右側は内腔が広く便がやわらかいので、詰まりにくく、出血も便に混じって気づかれない。鉄剤で済ませず、便潜血と大腸内視鏡で調べる。

    104G59116D75116C73

  7. Q7

    市町村の大腸がん検診で行う検査は？★★★必修

    免疫法の便潜血検査

    ヒトのHbだけに反応するので特異度が高く、食事制限が要らない。腹部超音波や腫瘍マーカーは検診に使わない。

    110C03101C28

  8. Q8

    便潜血検査の便の採り方は？★★★

    2日法：別々の排便から1回1容器ずつ

    決められた少量でよい。5日間続けたり、たくさん採ったりはしない。前日の食事制限も要らない。

    116C73

  9. Q9

    便潜血陽性。行う精密検査は？★★★必修

    全大腸内視鏡（下部消化管内視鏡）

    症状がなくても、過敏性腸症候群のような症状でも行う。内視鏡をためらう人には、必要性をよく説明する。

    113C42104H23117A56

  10. Q10

    大腸癌を疑う。確定と病期診断のために行う検査は？（2つ）★★★必修

    大腸内視鏡（生検）・胸腹部の造影CT

    内視鏡で場所と形を見て生検し、CTでリンパ節・肝・肺の転移を探す。小腸造影・腹腔動脈造影・ERCPは使わない。

    120F64102B51116C43107H28104G59

  11. Q11

    手術できるかを決めるため、腹部造影CTで確かめる所見は？（3つ）★★★

    肝転移・リンパ節の腫大・腹水

    腹水は腹膜播種を考える。腸の癒着や内臓脂肪の量は、手術の適応を決めない。

    116D75

  12. Q12

    大腸癌が血行性に最も転移しやすい臓器は？★★★

    肝臓

    腸の静脈血は門脈を通って、まず肝臓に入る。次に多いのは肺。

    119C50

  13. Q13

    大腸癌で上がる腫瘍マーカーは？★★★

    CEA（CA19-9も）

    早期では上がらないことが多く、便潜血陽性の精密検査の代わりにはならない。術後の再発の目安に使う。

    103G03113C42

  14. Q14

    内視鏡で、茎のある隆起性のポリープ。行う治療は？★★★

    ポリペクトミー

    茎にスネアをかけ、通電して切る。腺腫は癌になりうるので切る。開腹手術やメサラジンは要らない。

    118C65107B59107B58108I64

  15. Q15

    粘膜下層に液を入れ、周りを切って粘膜下層をはがし、大きな病変も一括で切る内視鏡治療は？★★★

    内視鏡的粘膜下層剝離術（ESD）

    EMRは、持ち上げた病変をスネアで切る方法で、大きな病変は一括で取りにくい。茎のあるポリープはポリペクトミー。

    116F73118C65108I64

  16. Q16

    大腸ポリープの内視鏡切除の前に、とくに確かめる内服薬は？★★★

    抗凝固薬（抗血小板薬も）

    切ったあとに出血しやすい。休薬するかは、血栓の危険と合わせて処方医と決める。降圧薬・スタチンはふつう続ける。

    113F68

  17. Q17

    遠隔転移のない進行大腸癌の治療は？★★★

    手術（リンパ節郭清を伴う腸切除）

    内視鏡で取れるのは早期癌まで。進行癌はリンパ節に転移しうるので郭清する。

    102B53103D33104G60108I64113D28

  18. Q18

    転移のないS状結腸癌の術式は？★★★

    S状結腸切除術

    癌のある場所で術式を選ぶ。盲腸・上行結腸は右半結腸切除術、肛門を残せない下部直腸は直腸切断術。大腸全摘は1か所の癌には行わない。

    113D28108I64

  19. Q19

    S状結腸癌の根治手術で、根部で結紮切離する動脈は？★★★

    下腸間膜動脈

    リンパ節は動脈に沿って並ぶので、根もとで切って郭清する。右側の結腸は上腸間膜動脈の枝（回結腸動脈・中結腸動脈など）。

    111D35

  20. Q20

    肛門縁から10cmの直腸癌。肛門を残せる術式は？★★★

    低位前方切除術

    肛門に近く肛門を残せないときは腹会陰式直腸切断術。Hartmann手術は穿孔・閉塞などの緊急で行う。

    106A46

  21. Q21

    腹会陰式直腸切断術で、人工肛門をつくる場所は？★★★

    左下腹部（S状結腸の単孔式）

    肛門ごと取るので、一生使う人工肛門になる。

    111I11

  22. Q22

    大腸癌の肝転移・肺転移。ほかに病変がなく切除できる。治療は？★★★

    切除（肝切除・肺切除）

    大腸癌は、ほかの消化器癌と違い、転移を切れば長く生きられることがある。

    102D35110A03112F02112A62

  23. Q23

    両葉に多発し、切除できない大腸癌の肝転移。治療は？★★★

    全身化学療法

    小さくなれば切除を考え直す。TACEは多血性の肝細胞癌の治療。

    113A16

  24. Q24

    直腸の粘膜下に硬い腫瘤。小さくそろった細胞が胞巣状に並ぶ。診断は？★★★

    神経内分泌腫瘍（カルチノイド）

    消化管では直腸に多い。粘膜の上皮から出る癌・腺腫と違い、表面はなめらかな粘膜下腫瘍の形。

    101G27

  25. Q25

    腹部が膨らみ、穿刺でゼリー状の液。腹膜偽粘液腫の原発として考える臓器は？（2つ）★★★

    虫垂・卵巣

    粘液を出す腫瘍が破れて、腹腔に粘液がたまる。CEAが上がることがある。

    102D29104D30

  26. Q26

    大腸に100個以上の腺腫ができる遺伝性の病気と、その原因遺伝子は？★★★

    家族性大腸腺腫症・APC遺伝子

    放っておけばほぼ全員が大腸癌になるので、若いうちに予防的に大腸全摘をする。

    104D02113D28108I64

  27. Q27

    大腸ポリープを切除した日の夜に腹痛。まず行う検査は？★★★

    胸腹部X線（遊離ガスで穿孔を探す）

    切除の合併症は出血と穿孔。腹膜刺激症状がなくても、穿孔を先に確かめる。

    108B43

  28. Q28

    直腸癌の開腹手術の体位は？★★★

    砕石位

    両脚を開いて挙げ、腹部と会陰（肛門）の両方から操作できる。

    120D16

選択肢の○×

便潜血

  1. 1

    便潜血が2回のうち1回だけ陽性なら、再検して陰性であれば経過観察でよい。104H23113C42

検査

  1. 2

    大腸癌の病期は、組織型（分化度）で決まる。102E28

  2. 3

    便秘・腹部膨満・悪心がある人にも、大腸内視鏡のために腸管洗浄液を飲ませてよい。禁忌120C55101B91

手術

  1. 4

    結腸癌は、放射線治療で根治をめざす。101B110108G27103D33104G60

危険因子

  1. 5

    Peutz-Jeghers症候群のポリープは大腸だけにでき、癌にはならない。120A23

症状

  1. 6

    腹筋に力を入れると触れなくなる腫瘤は、腹壁にある。105A22

便潜血

  1. 7

    便潜血の容器に入れた便は、室温で1週間おいてから出してよい。116C73101C28

  2. 8

    免疫法の便潜血が陽性なら、まず上部消化管内視鏡で胃を調べる。104H23101C28

検査

  1. 9

    大腸癌と確定したら、転移の検索はまずFDG-PETで行う。116C43120F64

手術

  1. 10

    直腸癌の手術のあとは、排尿障害や射精障害が起こりうる。105A18