出る順1

脳梗塞

突然の片麻痺から、画像・t-PA・血栓回収・再発予防まで

37問
第101〜120回

マーカー 3回以上出題点線 1〜2回出題

まずこれだけ

  1. 突然の片麻痺・失語は脳卒中を考える。頭部CTで出血を除外し、MRIの拡散強調像で早い梗塞を見る。
  2. 発症4.5時間以内で禁忌がなければ、t-PA静注。主幹動脈の閉塞には機械的血栓回収療法も。発症時刻が分からなくても、DWI-FLAIRミスマッチならt-PAを考える。
  3. 再発予防は、心房細動なら抗凝固薬、それ以外は抗血小板薬。TIAはその日のうちに精査し、頸動脈狭窄と心房細動を探す。

起こり方と3つの病型

脳の動脈が詰まり、その先の脳が壊死する。症状が突然出るのが脳血管障害の特徴。危険因子は高血圧・糖尿病・脂質異常症（LDL高値）・喫煙・心房細動。

病型詰まり方手がかり
心原性脳塞栓症心臓でできた血栓が飛ぶ。原因の多くは心房細動（左房の血栓）脈が不整。活動中に突然起こり、すぐ完成する。皮質を含む広い梗塞で、失語・半側空間無視・意識障害が出やすい。出血性梗塞になりやすい
アテローム血栓性脳梗塞頸動脈や頭蓋内の太い動脈の動脈硬化に、血栓ができるTIAをくり返したあとに起こりやすい。段階的に悪くなる。頸部の血管雑音
ラクナ梗塞高血圧で、細い穿通枝が詰まる内包・視床・橋など深い所の小さな梗塞（15 mm未満）。失語などの皮質症状は出ない。意識は保たれる

心房細動のほかの塞栓の源

僧帽弁狭窄症左房が拡大し、左房内に血栓ができる（心房細動も伴いやすい）
感染性心内膜炎発熱・心雑音のある人の突然の片麻痺。弁の疣贅が飛ぶ
左房粘液腫腫瘍のかけらが飛ぶ。体位で変わる心雑音
急性大動脈解離胸・背中・首の突然の激痛のあとの片麻痺。解離が頸動脈に及ぶ。t-PAは使えない
若い人の脳梗塞抗リン脂質抗体症候群（流産をくり返す）、奇異性塞栓（卵円孔開存・肺動静脈瘻で、静脈の血栓が脳へ）

症状から、詰まった血管と病巣を考える

症状は突然出る。数週間かけてゆっくり進むなら、脳梗塞以外を考える。症状と反対側の大脳に病巣がある。

詰まった血管と症状

中大脳動脈対側の顔面・上肢に強い片麻痺と感覚障害。優位半球（ふつう左）なら失語、劣位半球（右）なら左半側空間無視。両眼は病巣の側を向く（共同偏視）
前大脳動脈対側の下肢に強い麻痺
後大脳動脈対側の同名半盲（後頭葉）
内頸動脈（頸部）同側の一過性黒内障と、対側の片麻痺。眼動脈は内頸動脈の枝
穿通枝ラクナ梗塞。内包なら対側の運動麻痺だけのことが多い。橋なら、側方視で病側の眼が内転しない（MLF症候群）と対側の片麻痺
椎骨動脈・後下小脳動脈延髄外側症候群（Wallenberg症候群）。めまい・嚥下障害、同側のHorner症候群・小脳失調、対側の体の温痛覚障害

大脳皮質の症状と病巣

運動性失語（Broca失語）話し方がたどたどしく、復唱もできないが、理解はよい。優位半球の前頭葉（下前頭回）。口角の麻痺を伴いやすい
感覚性失語（Wernicke失語）流暢に話すが錯語・造語が多く、理解が悪い（指示に従えない）。優位半球の上側頭回の後部
Gerstmann症候群左右失認・手指失認・失書・失算。優位半球の頭頂葉（角回）
半側空間無視左側のものに気づかない（食事の左側を残す）。劣位半球（右）の頭頂葉。着衣失行も右の頭頂葉
一側の上肢だけの感覚障害腕・手だけの感覚鈍麻。目を閉じると指をうまくつまめない。対側の中心後回（感覚野の手の領域）

画像検査

  1. ① 頭部CT出血を除外
  2. ② MRI拡散強調像早い梗塞を見る
  3. ③ MRA詰まった血管
  4. ④ 治療を決めるt-PA・血栓回収
  • 発症直後のCTは正常のことが多い。梗塞がはっきり低吸収になるのは、数時間〜1日たってから。出血は発症直後から高吸収に写る。
  • 拡散強調像（DWI）は発症1〜2時間で高信号になり、早い梗塞が分かる。FLAIR・T2強調像に写るのは数時間たってから。
  • DWIに写り、FLAIRにまだ写らない（DWI-FLAIRミスマッチ）なら、発症から4.5時間以内と考える。
  • T2*強調像で出血を見る（出血性梗塞・微小出血は低信号）。
  • MRA（またはCTA）で、主幹動脈（内頸動脈・中大脳動脈）の閉塞を探す。
  • 急性期の診断に、髄液検査・脳波・SPECTは使わない。

画像で出たら　DWIで、詰まった血管の領域に一致する高信号。心原性脳塞栓症は皮質を含む広い高信号、ラクナ梗塞は深い所の小さな高信号。MRAでは中大脳動脈などが途中で途切れる。

急性期の治療

発症4.5時間以内禁忌がなければt-PA（アルテプラーゼ）静注。早いほど効く。総量の1割を急速に静注し、残りを1時間で点滴
主幹動脈の閉塞機械的血栓回収療法（カテーテルで血栓を取る）。t-PAに続けて行い、t-PAが使えなくても行える。原則は発症6時間以内、画像で救える脳が残っていれば24時間まで
t-PAの時間を過ぎた非心原性なら抗血小板薬（アスピリンなど）。大きな梗塞で脳浮腫があれば、高張グリセロールの静注
血圧原則として下げない（脳の血流を保つ）。220/120 mmHgを超えれば下げる。t-PAを使うなら185/110 mmHg未満にする

t-PAの前に確かめること

  • 発症時刻。分からなければ、最後に元気だった時刻から数える（夜は元気で、朝に倒れているのが見つかった、など）。
  • 今は、発症時刻が分からなくても、見つかってから4.5時間以内で、DWI-FLAIRミスマッチがあれば、t-PAを考える。FLAIRにも写っていれば、時間がたっているので使わない。
  • 検査：頭部CT（またはMRI）・血小板数・PT-INR・血糖。動脈血ガスは要らない。
  • 禁忌：頭蓋内出血の既往、PT-INR 1.7超（ワルファリン内服中など）、血小板10万/µL以下、2週間以内の大手術・3週間以内の消化管出血、下げても185/110 mmHg以上、血糖50未満か400 mg/dL超、くも膜下出血・大動脈解離の疑い。
  • 高血圧の既往や、重症であること（NIHSSが高い）だけでは禁忌にならない。

TIAと頸動脈狭窄

一過性脳虚血発作（TIA）は、片麻痺・構音障害・一過性黒内障などが数分〜1時間ほどで消え、MRIに梗塞がないもの。数日以内に脳梗塞を起こしやすいので、その日のうちに精査し、治療を始める。

  • 診察：頸部の血管雑音を聴く。脈の不整（心房細動）も見る。
  • 検査：頭部MRI・MRAに加えて、頸動脈エコー・Holter心電図・心エコーで塞栓の源を探す。
  • 一過性黒内障（片眼が数分見えなくなる）は、同側の内頸動脈の狭窄から眼動脈に塞栓が飛ぶ。対側の手足の脱力発作も起こる。
  • 心房細動によるTIAは、すぐ抗凝固療法。動脈硬化によるTIAは抗血小板薬。

頸動脈狭窄症

起こること狭い所の血栓が飛んでTIA・脳梗塞。症状がなく、脳ドックで見つかることもある
危険因子高血圧・糖尿病・喫煙・LDLコレステロール高値（スタチンで下げる）
治療症状のある高度狭窄は、頸動脈内膜剝離術（CEA）か頸動脈ステント留置術（CAS）。抗血小板薬・スタチンと組み合わせる。手術の危険が高い人はCAS

画像で出たら　頸動脈造影で、内頸動脈の起始部（総頸動脈から分かれてすぐ）が細くなる。ステント留置のあとは、狭い所が広がり、網目状の金属が写る。

再発予防とリハビリテーション

心原性（心房細動）抗凝固薬（DOAC・ワルファリン）。抗血小板薬では防げない
非心原性（アテローム血栓性・ラクナ）抗血小板薬（アスピリン・クロピドグレル・シロスタゾール）。心房細動がなければDOACは使わない
危険因子降圧（130/80 mmHg未満）・スタチン・禁煙・血糖の管理

リハビリテーション

  • 全身状態が落ち着けば、急性期から始める。関節可動域訓練・良肢位の保持・段階的な座位訓練。関節拘縮などの廃用を防ぐ。
  • 回復を見る指標は、麻痺した手足の筋力。計画の目標は、患者が望む生活像に合わせる。
  • 回復期：健側の手で更衣などのADL訓練、麻痺側の他動可動域訓練（痙縮による拘縮を防ぐ）、下垂足には短下肢装具と杖で歩行訓練。手指が動かなければ、反対の手で書く（利き手交換）。
  • 合併症：嚥下障害からの誤嚥性肺炎、脳卒中のあとのうつ病。

似た病気との見分け

脳出血CTで発症直後から高吸収。頭痛・嘔吐・意識障害が強いことが多い
くも膜下出血突然の激しい頭痛。片麻痺は少ない。CTで脳底槽が高吸収
慢性硬膜下血腫軽い頭部外傷の数週あとから、ゆっくり進む片麻痺・認知機能の低下。CTで三日月形の血腫
脳腫瘍数週〜数か月かけて進む麻痺・頭痛・けいれん
低血糖片麻痺に見えることがあり、食べると良くなる。意識障害・片麻痺では、まず血糖を測る
もやもや病小児は啼泣・笛の吹奏など過呼吸でTIA。成人では脳出血も。MRAで内頸動脈の終末部が細い
椎骨動脈解離若い人の後頸部痛のあとに、脳幹・小脳の梗塞

合格に必要な所だけ。まずはここを全部「習得」に。

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一問一答

  1. Q1

    心原性脳塞栓症の原因で最も多いのは？★★★

    心房細動

    左房（左心耳）でよどんだ血が固まり、その血栓が飛ぶ。脈の不整や続く動悸が手がかり。上室頻拍・完全房室ブロックは塞栓の原因になりにくい。

    116A61104I40105A60108B44111A22107I74109B61120D33115A58111A13

  2. Q2

    高血圧で細い穿通枝が詰まり、内包や橋に小さな梗塞ができる病型は？★★★

    ラクナ梗塞

    失語・半側空間無視などの皮質症状や意識障害は出ず、片側の運動麻痺だけなどで来る。再発予防は抗血小板薬。

    101E24116A75104I40

  3. Q3

    片側のしびれ・麻痺で、脳梗塞を最も強く疑わせる病歴は？★★★必修

    症状が突然出た

    脳血管障害は、何をしていた時に起きたか言えるほど急に始まる。頭痛がない・熱がないだけでは決められない。

    114B18111A13

  4. Q4

    右下肢だけに強い麻痺が出た。詰まった動脈は？★★★

    左の前大脳動脈

    前大脳動脈は大脳の内側面（下肢の運動野）を養う。顔面・上肢に強い麻痺なら中大脳動脈。

    111E24

  5. Q5

    話し方がたどたどしく復唱もできないが、指示はよく理解できる。失語の名前と病巣は？★★★必修

    運動性失語（Broca失語）・優位半球の下前頭回

    右の口角の麻痺を伴うことが多い。脈が不整なら、心原性脳塞栓症を考える。

    107I74115E40120D33

  6. Q6

    流暢に話すが造語ばかりで、簡単な指示にも従えない。ほかに出やすい症状は？★★★

    左右失認

    感覚性失語（Wernicke失語）で、病巣は優位半球の側頭葉〜頭頂葉。頭頂葉の角回に及ぶと、左右失認・手指失認・失書・失算（Gerstmann症候群）が出る。着衣失行は右の頭頂葉の症状。

    111A22

  7. Q7

    右側方視で左眼が内転できず、右眼に眼振。右片麻痺もある。病巣は？★★★

    左の橋

    左のMLF（内側縦束）と、交叉する前の錐体路が障害される。輻湊は保たれる。

    101E22

  8. Q8

    発症2時間の脳梗塞。病変を最も早く写すMRIの撮り方は？★★★必修

    拡散強調像（DWI）

    細胞がむくんで水の動きが落ちた所が高信号になる。FLAIR・T2強調像に写るのは数時間後で、T1強調像はさらに遅い。

    106B43101E23115E40104I40105A60

  9. Q9

    t-PAの前に、出血を除外するために行う画像検査は？★★★必修

    頭部単純CT（またはMRI）

    出血は発症直後から高吸収に写る。MRIならT2*強調像で出血が分かる。

    109I21115E40102I14

  10. Q10

    発症90分。CTで出血がなく、禁忌もない脳梗塞。まず静注する薬は？★★★必修

    t-PA（アルテプラーゼ）

    総量の1割を急速静注し、残りを1時間で点滴する。早く始めるほど効く。

    115E40107I35109I21110I10

  11. Q11

    t-PAを静注できるのは、発症から何時間以内？★★★必修

    4.5時間以内

    発症時刻が分からなければ、最後に元気だった時刻から数える。

    117D48115A58107I35115E40120D33

  12. Q12

    t-PAの適応を決めるために、必ず聞くことは？（2つ）★★★

    発症時刻（最後に元気だった時刻）・頭蓋内出血の既往

    頭蓋内出血の既往は禁忌（また出血しやすい）。歯科治療の既往や、最後に食べた時刻は関係ない。

    107I35109I21115A58

  13. Q13

    ワルファリン内服中の脳梗塞。t-PAが禁忌になるPT-INRは？★★★

    1.7を超えるとき

    出血しやすいため。ワルファリンを飲んでいても、PT-INRが1.7以下なら使える。

    110I10109I21

  14. Q14

    MRAで中大脳動脈が途切れている。t-PAが使えない時にも行える治療は？★★★

    機械的血栓回収療法

    カテーテルで血栓を取る。t-PAが使えれば、t-PAに続けて行う。MRAで主幹動脈の閉塞がなければ対象にならない。

    120D33117D48

  15. Q15

    t-PAの時間を過ぎ、主幹動脈の閉塞もない非心原性脳梗塞。まず内服で始める薬は？★★★

    抗血小板薬（アスピリンなど）

    症状の進行と再発を防ぐ。DOACなどの抗凝固薬は、心房細動による心原性脳塞栓症に使う。

    117D48101E24

  16. Q16

    脳梗塞の脳浮腫を減らすために静注する薬は？★★★

    高張グリセロール

    頭蓋内圧が上がるような大きな梗塞で使う。副腎皮質ステロイドは脳梗塞には使わない。

    117D48

  17. Q17

    片麻痺が30分で消え、MRIに梗塞がない。何という？★★★必修

    一過性脳虚血発作（TIA）

    脳梗塞の前ぶれ。原因は頸動脈狭窄と心房細動が多い。

    119B43106I63110E56108C21107G57110G51108E58

  18. Q18

    片眼が一時的に見えなくなる発作（一過性黒内障）をくり返す。狭窄を疑う血管は？★★★

    同側の内頸動脈（起始部）

    狭い所から飛んだ塞栓が、内頸動脈の枝の眼動脈に詰まる。対側の手足の脱力発作も起こる。

    102I45114D01

  19. Q19

    一過性黒内障やTIAの患者で、頸動脈狭窄の手がかりになる診察は？★★★必修

    頸部の聴診（血管雑音）

    眼圧・視野・対光反射は、発作のない時には異常が出にくい。

    114D01110B49108E58110G51119B43

  20. Q20

    TIAで、塞栓の源を探すために行う検査は？（3つ）★★★

    頸動脈エコー・Holter心電図・心エコー

    頸動脈の狭窄、発作性の心房細動、心臓の中の血栓を探す。脳波やABIは原因探しに使わない。

    110B49

  21. Q21

    症状のある高度の頸動脈狭窄に行う治療は？（2つ）★★★

    頸動脈内膜剝離術（CEA）・頸動脈ステント留置術（CAS）

    血管内治療で行うならステント留置術。血栓溶解療法や動脈塞栓術は対象にならない。

    108E58110G51107G57103E11

  22. Q22

    頸動脈狭窄を進める危険因子で、スタチンで下げる検査値は？★★★必修

    LDLコレステロール

    高血圧・糖尿病・喫煙もあわせて治す。症状がなくても、脳ドックで見つかれば危険因子を管理する。

    119B44

  23. Q23

    心房細動による脳梗塞。再発を防ぐ薬は？★★★必修

    抗凝固薬（DOAC・ワルファリン）

    左房の血栓は、よどんだ血が凝固因子で固まったもの。抗血小板薬では防げない。TIAでも同じ。

    109B61103A07108C21115A58

  24. Q24

    脳梗塞のあと、回復の経過を評価するのに最も役立つのは？★★★必修

    麻痺した手足の筋力

    しびれの強さは主観的で変わりやすい。頭部CT・Dダイマー・PT-INRは回復の指標ではない。

    111H31

  25. Q25

    リハビリテーションの計画を立てる時、最も大切な情報は？★★★必修

    患者が望む生活像

    どんな生活に戻りたいかを目標にして、多職種で計画する。

    111H32

  26. Q26

    左上肢だけ感覚が鈍く、目を閉じると左の指をうまくつまめない。病巣は？★★★

    右の中心後回（感覚野の手の領域）

    感覚野は体の部位ごとに分かれているので、小さな梗塞で腕や手だけの感覚障害が出る。

    112D40

  27. Q27

    数週間かけてゆっくり進む片麻痺。考える病気は？（2つ）★★★

    慢性硬膜下血腫・脳腫瘍

    脳梗塞は突然起こる。慢性硬膜下血腫は軽い頭部外傷の数週あとに多く、CTで三日月形の血腫が見える。

    111A13101G46

選択肢の○×

画像

  1. 1

    発症2時間の脳梗塞は、頭部CTで明らかな低吸収域になる。102I14106B43115E40

急性期

  1. 2

    朝起きた時に片麻痺に気づき、発症時刻が分からない脳梗塞には、t-PAを使えない。115A58117D48

  2. 3

    開腹手術の5日後に起きた脳梗塞にも、発症4.5時間以内ならt-PAを使ってよい。禁忌120D33

  3. 4

    急性期の脳梗塞では、血圧140/88 mmHgでも、すぐ降圧薬で下げる。115A58

TIA

  1. 5

    TIAは症状が消えているので、1週後に入院して調べればよい。106I63110E56110B49

画像

  1. 6

    急性期の脳梗塞の診断には、脳血流SPECTが最も役立つ。101E23

急性期

  1. 7

    高血圧の既往がある人には、t-PAを使えない。107I35110I10

  2. 8

    t-PAを使う前に、動脈血ガス分析の結果を確かめる。109I21

  3. 9

    血小板15万/µL、血糖200 mg/dLの脳梗塞患者には、t-PAを使えない。110I10

  4. 10

    出血性脳梗塞には、血栓溶解療法を行う。禁忌103E11115A58

予防とリハ

  1. 11

    利き手の手指が全く動かない片麻痺では、麻痺した手での書字訓練を続ける。116A75