肺癌
血痰・嗄声・顔のむくみから、組織型と病期別の治療まで
71問
第101〜120回
マーカー 3回以上出題点線 1〜2回出題
まずこれだけ
- 喫煙者の血痰・長引く咳や、健診の胸部X線の影で見つかる。最も多いのは末梢にできる腺癌。扁平上皮癌と小細胞癌は喫煙と関係が深く、肺門の近くにできる。
- 広がった場所で症状が決まる。肺尖部はHorner症候群、右上の縦隔は上大静脈症候群（顔と腕のむくみ）、大動脈弓下のリンパ節は嗄声。
- 確定は気管支鏡などで組織を採る。治療は病期で決める。転移がなければ肺葉切除＋リンパ節郭清、切除できないⅢ期は化学放射線療法、遠隔転移があれば遺伝子を調べて薬物療法。緩和ケアは診断した時から。
組織型：場所・喫煙・マーカー
治療を考える上で、非小細胞癌（腺癌・扁平上皮癌・大細胞癌）と小細胞癌に分ける。
| 組織型 | できる場所・特徴 | 腫瘍マーカー |
|---|---|---|
| 腺癌 | 最も多い。末梢にでき、喀痰細胞診では見つかりにくい。喫煙しない人・女性にも多い。EGFRなど、治療の標的になる遺伝子異常が多い | CEA |
| 扁平上皮癌 | 喫煙との関係が強い。肺門部の太い気管支にでき、喀痰細胞診で見つかりやすい。空洞をつくることがある | SCC |
| 小細胞癌 | 肺門・縦隔に大きな塊をつくる。進行が速く、早くから転移するが、化学療法・放射線がよく効く | NSE・ProGRP |
| 大細胞癌 | 数％とまれ |
- 危険因子は喫煙。受動喫煙も。禁煙すると、年数とともに危険は下がる。
- 職業では石綿・六価クロム・クロロメチルエーテル。
画像で出たら Papanicolaou染色の細胞診で、細胞質がオレンジ色に染まる角化した細胞は扁平上皮癌。細胞質がほとんどない小さな細胞が、核を押し合うように集まれば小細胞癌。腺腔をつくる集塊や粘液なら腺癌。
症状：広がった場所で決まる
| 肺尖部（Pancoast腫瘍） | 肩・上背部・上肢の痛みで来る。交感神経幹に及ぶとHorner症候群：同側の縮瞳・眼瞼下垂・顔面の発汗低下。腕神経叢（C8・T1）に及ぶと、上肢の尺側の感覚低下・鷲手 |
|---|---|
| 右上葉・右の縦隔 | 上大静脈症候群：顔面・頸部・上肢のむくみ、頸静脈と胸壁の皮静脈の怒張。下肢はむくまない。胸壁の皮静脈の血流は下へ向かう。小細胞癌に多い |
| 大動脈弓下のリンパ節 | 左反回神経麻痺で嗄声。左反回神経は大動脈弓の下を回って上がる。声帯が閉じず、飲水でむせる |
| 太い気管支 | 血痰。ふさぐと無気肺・閉塞性肺炎。抗菌薬で良くならない肺炎として来る。聴こえていた喘鳴が、完全に詰まると消える |
| 気管 | 吸気の高い連続音（stridor）。胸部X線では分かりにくく、喘息と誤られる |
| そのほか | 食道を押すと嚥下困難、横隔神経に及ぶと横隔膜の挙上、胸膜に広がると胸水（癌性胸膜炎） |
- 急に出てきたばち指は、肺癌を探す。
- 小細胞癌はホルモン（SIADH・異所性ACTH）や抗体（Lambert-Eaton症候群）による症状で来ることがある。扁平上皮癌はPTHrPによる高Ca血症（口渇・便秘・意識障害）。
画像で出たら 肺尖部の腫瘤は、肋骨や椎体を壊していることがある。上大静脈症候群では、右上縦隔の腫瘤が上大静脈を押しつぶし、胸壁に太い側副血行が見える。無気肺では、つぶれた肺葉の方へ縦隔と横隔膜が引き寄せられる。
診断：組織を採るまで
- ① 胸部X線・CT影の場所と形
- ② 組織を採る気管支鏡など
- ③ 病期を決める造影CT・PET/CT・頭部MRI
- ④ 遺伝子を調べる進行した非小細胞癌
- 肺門部の影・喫煙者の血痰は、気管支鏡で生検・擦過細胞診。抗菌薬で様子を見ない。
- 血痰が続けば、胸部X線・CTが正常でも喀痰細胞診と気管支鏡。CTに写らない、気管支の表面の早期の扁平上皮癌がある。
- 末梢の結節は経気管支肺生検。届かなければCTガイド下肺生検・胸腔鏡下生検。
- 確定は組織・細胞の診断。PET/CT・腫瘍マーカー・MRIでは確定できない。
- 縦隔鏡・胸腔鏡を最初の検査にしない（縦隔リンパ節・胸膜を調べる検査）。縦隔リンパ節は超音波気管支鏡で針を刺して調べることが多い。
- CTで見つかる淡いすりガラス状の結節は、早期の腺癌が多い。X線に写りにくく、PETで集積しにくい。
- 前の年になかった新しい孤立結節は、原発性肺癌・転移性肺癌を考える。
画像で出たら 気管支鏡では、気管支の内腔に盛り上がって内腔をふさぐ腫瘍が見える。CTでは、腺癌は胸膜を引き込み、縁がとげ状の結節や、すりガラス影として写る。
病期と遺伝子の検査
| 病期を決める | 胸腹部造影CT・PET/CT（全身の転移）・頭部造影MRI（脳転移。症状がなくても撮る）。骨シンチ・腹部超音波も |
|---|---|
| 使わない | 腫瘍マーカー（病期も、手術できるかも決まらない） |
| 手術の前 | 呼吸機能検査で、切除したあとの肺機能を見積もる |
| 遺伝子・PD-L1 | 遠隔転移のある非小細胞癌（とくに腺癌）は、EGFR・ALKなどのドライバー遺伝子とPD-L1を調べてから薬を選ぶ。小細胞癌では調べない |
- EGFR遺伝子変異は、日本人（東アジア人）・女性・喫煙しない人の腺癌に多い。
治療：病期で決める
| 切除できる早期（Ⅰ〜Ⅱ期） | 縦隔リンパ節・遠隔転移がなければ肺葉切除＋縦隔リンパ節郭清（2 cm以下の末梢の小さな癌では区域切除も選ぶ）。部分切除・核出術では足りない。肺全摘は、肺葉切除で取りきれない時だけ。手術できなければ定位放射線治療 |
|---|---|
| 切除できないⅢ期（縦隔リンパ節転移など） | 化学放射線療法（同時に行う）。放射線単独より長く生きられる。そのあと免疫チェックポイント阻害薬（EGFR遺伝子変異があれば分子標的薬）を続ける |
| Ⅳ期（遠隔転移・悪性胸水） | 薬物療法と緩和ケア。ドライバー遺伝子があれば分子標的薬、なければ免疫チェックポイント阻害薬（殺細胞性抗癌薬と組み合わせることも）。手術や胸部の根治照射はしない |
| 小細胞癌 | 化学療法がよく効く。限局型は化学放射線療法、進展型は化学療法＋免疫チェックポイント阻害薬 |
| 肺門部の早期癌 | 気管支の表面だけなら、光線力学的治療（レーザー） |
- 放射線で症状を和らげる：上大静脈症候群・骨転移・脳転移。癌性胸膜炎には照射しない（胸水を抜いて胸膜癒着術）。
- 手術は側臥位・分離肺換気で行い、肋間神経は切らない。間質性肺炎があると術後に急性増悪しやすい。術前に禁煙させる。
- 胸部に照射した数か月後、照射野に一致して出る影は放射線肺炎。
薬の副作用と緩和ケア
| EGFR阻害薬などの分子標的薬 | ざ瘡様の皮疹などの皮膚障害が多い。重いのは間質性肺炎 |
|---|---|
| 免疫チェックポイント阻害薬 | 免疫関連有害事象：甲状腺機能低下症・下垂体炎（副腎不全）・1型糖尿病など。不足したホルモンを補えば、続けられることが多い |
| 殺細胞性抗癌薬 | 骨髄抑制（好中球減少・貧血・血小板減少）・脱毛 |
- 緩和ケアは、診断した時から抗癌治療と並行して行う。
似た病気との見分け
肺の結節・腫瘤
| 転移性肺腫瘍 | 癌の治療歴がある。多発しやすい。原発か転移かは組織で見分ける。原発巣が抑えられ、肺だけで取りきれるなら切除（大腸癌など） |
|---|---|
| 肺過誤腫 | 良性腫瘍で最も多い。境界がはっきりし、何年も大きくならない。ポップコーン状の石灰化・脂肪 |
| 肺分画症 | 下葉の背側。大動脈から異常な動脈が入る |
| 肺動静脈瘻 | 結節に太い動脈と静脈がつながり、造影で血管と同じように染まる |
| 肺膿瘍 | 高熱・CRP高値。液面を伴う空洞 |
| 肺アスペルギルス症 | 古い空洞の中に菌の塊（菌球） |
肺門・縦隔・胸膜・喉頭
| サルコイドーシス | 両側の肺門リンパ節が腫れる。ぶどう膜炎 |
|---|---|
| 胸腺腫 | 前縦隔の腫瘍。重症筋無力症を合併する |
| 胸膜中皮腫 | 石綿の曝露歴。胸膜が厚くなり、胸水がたまる |
| 大量の胸水 | 縦隔を反対側へ押す（無気肺は患側へ引く） |
| 喉頭癌 | 喫煙者の嗄声。喀痰に扁平上皮癌の細胞が出ることがある |
合格に必要な所だけ。まずはここを全部「習得」に。
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まずは基礎・標準から。応用は、基礎・標準の一問一答と○×がすべて習得になると開きます。あと 問。
一問一答
- Q1
肺癌で最も多い組織型は？★★★必修
腺癌
肺の末梢にでき、喫煙しない人にも多い。大細胞癌は数％しかない。
- Q2
喫煙との関係が強い肺癌の組織型は？（2つ）★★★必修
扁平上皮癌・小細胞癌
どちらも肺門の近くの太い気管支にできやすい。重喫煙者の肺門部の腫瘤で考える。
- Q3
喀痰細胞診で見つかりやすい肺癌の組織型は？★★★必修
扁平上皮癌
太い気管支の表面にでき、癌細胞が痰に出る。末梢にできる腺癌は痰に出にくい。
- Q4
小細胞肺癌で上がる腫瘍マーカーは？（2つ）★★★必修
NSE・ProGRP
腺癌はCEA、扁平上皮癌はSCC。AFP・PIVKA-Ⅱは肝細胞癌のマーカー。
- Q5
重喫煙者の肺門部の大きな腫瘤。ProGRPが高い。組織型は？★★★必修
小細胞癌
縦隔のリンパ節と一塊になりやすく、上大静脈症候群も起こす。細胞診では、細胞質の乏しい小さな細胞が集まる。
- Q6
肺尖部の肺癌で、同側の眼瞼下垂。ほかに同じ側に出る徴候は？（2つ）★★★必修
縮瞳・顔面の発汗低下
交感神経幹への浸潤によるHorner症候群。散瞳・発汗の増加・眼球突出ではない。
- Q7
肺尖部の肺癌が腕神経叢に及んだ時の、上肢の所見は？（2つ）★★★
上肢の内側（尺側）の感覚低下・鷲手
下位の腕神経叢（C8・T1）が傷み、尺骨神経の領域に出る。初めは肩や上肢の痛みで来る。
- Q8
顔面・上肢のむくみと、頸静脈・前胸部の皮静脈の怒張。狭窄している血管は？★★★必修
上大静脈
頭と腕からの血が心臓に戻れない。下大静脈は関係しないので、下肢はむくまない。
- Q9
肺癌で、上大静脈症候群を起こしやすい腫瘍の場所は？★★★必修
右上葉の縦隔側・右の縦隔リンパ節
上大静脈は縦隔の右側を下る。小細胞癌の大きな縦隔の塊でも多い。
- Q10
大動脈弓下のリンパ節に転移した肺癌。まず出る症候は？★★★必修
嗄声（左反回神経麻痺）
左反回神経は大動脈弓の下をくぐって上がる。弓部大動脈瘤でも同じ嗄声が出る。
- Q11
肺癌が太い気管支をふさいだ時、その先の肺に起こるのは？（2つ）★★★必修
無気肺・閉塞性肺炎
抗菌薬で良くならない肺炎として来ることがある。気管支鏡では、内腔をふさぐ腫瘍が見える。
- Q12
数週のうちに急に出てきたばち指。探すべき癌は？★★★必修
肺癌
肺癌のほか、間質性肺炎・気管支拡張症・チアノーゼのある心疾患でも出る。急性の肺炎では出ない。
- Q13
小細胞肺癌に合併しやすい腫瘍随伴症候群は？（3つ）★★★必修
SIADH・異所性ACTH産生（Cushing症候群）・Lambert-Eaton症候群
神経内分泌の性質をもつため。Lambert-Eaton症候群は手足の近位の筋力低下で、重症筋無力症とは別の病気。
- Q14
肺扁平上皮癌の患者に、口渇・便秘・意識障害。まず確かめる血液検査は？★★★
血清カルシウム（高Ca血症）
癌がPTHrPを出し、骨からCaが溶け出す。心電図ではQTが短くなる。
- Q15
胸部X線で肺門部の腫瘤影。組織を得るためにまず行う検査は？★★★
気管支鏡検査（生検・擦過細胞診）
抗菌薬で様子を見たり、縦隔鏡・胸腔鏡を先にしたりしない。
- Q16
喫煙者の血痰が続く。胸部X線・CTは正常。行う検査は？（2つ）★★★
喀痰細胞診・気管支鏡検査
CTに写らない、気管支の表面の早期の扁平上皮癌を探す。PET/CTや縦隔鏡では見つからない。
- Q17
肺の末梢の結節。組織を採る方法は？★★★
経気管支肺生検（届かなければCTガイド下肺生検・胸腔鏡下生検）
喀痰細胞診は、末梢の結節では陽性になりにくい。
- Q18
CTで見つかった、末梢の淡いすりガラス状の結節。最も多い病気は？★★★
早期の腺癌（上皮内腺癌など）
胸部X線に写りにくく、PETでは集積しにくい。症状はなく、抗癌薬の対象ではない。
- Q19
昨年の健診になかった、新しい孤立性の結節。考える病気は？（2つ）★★★
原発性肺癌・転移性肺癌
過誤腫は何年も大きさが変わらない。肺分画症・肺動静脈瘻は生まれつきの病気。
- Q20
肺癌の病期を決めるのに使う画像検査は？（3つ）★★★
胸腹部造影CT・PET/CT・頭部造影MRI
脳転移が多いので、症状がなくても頭部MRIを撮る。PETがなければ骨シンチで骨転移を見る。
- Q21
肺癌の手術ができるかを決めるため、切除後の肺機能を見積もる検査は？★★★
呼吸機能検査
1秒量や肺拡散能から、残る肺で生活できるかを見る。腫瘍マーカーでは方針は変わらない。
- Q22
遠隔転移のある肺腺癌で、薬を選ぶ前に調べる遺伝子の代表は？（2つ）★★★必修
EGFR・ALK
ほかのドライバー遺伝子（ROS1・BRAF・KRASなど）もまとめて調べる。見つからなければ、PD-L1を見て免疫チェックポイント阻害薬を選ぶ。
- Q23
リンパ節転移と遠隔転移のない非小細胞肺癌。第一選択の治療は？★★★
肺葉切除＋縦隔リンパ節郭清
胸腔鏡で行うことも多い。2 cm以下の末梢の小さな癌では区域切除も選ぶ。
- Q24
遠隔転移はないが、縦隔リンパ節に転移した非小細胞肺癌。標準の治療は？★★★
化学放射線療法
切除できない局所進行のⅢ期。放射線と抗癌薬を同時に行い、そのあと免疫チェックポイント阻害薬を続ける。
- Q25
遠隔転移のある非小細胞肺癌。治療の中心は？★★★
薬物療法
手術や胸部への根治の放射線はしない。ドライバー遺伝子があれば分子標的薬、なければ免疫チェックポイント阻害薬（殺細胞性抗癌薬と組み合わせることも）。
- Q26
肝転移のある肺癌の上大静脈症候群に、胸部へ放射線を当てる。目的は？★★★
症状の緩和
腫瘍を小さくして上大静脈の圧迫をとる。遠隔転移があるので、根治はできない。
- Q27
遠隔転移のある（進展型の）小細胞肺癌。まず行う治療は？★★★
薬物療法（化学療法＋免疫チェックポイント阻害薬）
手術や転移への放射線ではなく、全身の治療。限局型なら化学放射線療法。
- Q28
EGFRチロシンキナーゼ阻害薬で、頻度が高い副作用は？★★★
ざ瘡様皮疹などの皮膚障害
爪囲炎・下痢も多い。重いのは間質性肺炎。脱毛・骨髄抑制は殺細胞性抗癌薬で目立つ。
- Q29
免疫チェックポイント阻害薬で起こる、自己免疫による副作用をまとめて何という？★★★
免疫関連有害事象（irAE）
甲状腺機能低下症・下垂体炎（副腎不全）・1型糖尿病・間質性肺炎・大腸炎など。治療を始めて数週〜数か月で出る。
- Q30
何年も大きさが変わらない、境界明瞭な結節。ポップコーン状の石灰化と脂肪を含む。考える病気は？★★★
肺過誤腫
肺の良性腫瘍で最も多い。肺癌は縁が不整で、時間とともに大きくなる。
- Q31
喫煙のほかに、肺癌の原因になる職業上の物質は？（3つ）★★★
石綿・六価クロム・クロロメチルエーテル
石綿は胸膜中皮腫・胸膜プラーク・石綿肺の原因にもなる。喫煙が重なると、肺癌の危険はさらに上がる。
- Q32
喘息の治療で良くならない呼吸困難。CTで気管の内腔に腫瘍。聴こえる音は？★★★
stridor
太い気道が狭くなり、吸気に高い連続音が出る。wheezesは末梢の気道の狭窄。胸部X線では見落としやすい。
- Q33
肺腺癌で、EGFR遺伝子変異が多いのは？（3つ）★★★
東アジア人（日本人）・女性・喫煙しない人
喫煙者の腺癌ではKRAS変異が多い。家族歴や飲酒とは関係しない。
- Q34
局所進行の肺癌で、放射線に抗癌薬を併用する意義は？★★★
生命予後の改善
放射線の効果が強まり、見えない転移も抑える。白血球減少や放射線食道炎は、むしろ増える。
- Q35
肺門部の気管支の表面にとどまる早期の肺癌に行う、レーザーの治療は？★★★
光線力学的治療（PDT）
腫瘍に集まる薬を注射し、気管支鏡でレーザーを当てる。肺尖部の癌や胸膜の病変には使わない。
- Q36
原発巣が抑えられた大腸癌の肺転移。ほかに病変はない。治療は？★★★
肺転移の切除（手術）
数が少なく取りきれるなら切除する。全身に広がっていれば薬物療法。
- Q37
喫煙者の血痰と嗄声。喀痰に扁平上皮癌の細胞。肺癌のほかに考える癌は？★★★
喉頭癌
ほとんどが扁平上皮癌で、喫煙が危険因子。声門の癌は早くから嗄声が出る。