出る順1

栄養療法

栄養評価と経路の選び方から、胃瘻・静脈栄養・再栄養まで

25問
第101〜120回

マーカー 3回以上出題点線 1〜2回出題

まずこれだけ

  1. 腸が使えるなら経腸栄養、腸が使えないときに静脈栄養。経管栄養は続く期間の見込みで、4週間ほどまでなら経鼻胃管、それより長ければ胃瘻。胃瘻があっても口から食べてよい。
  2. ブドウ糖・アミノ酸は1 gで4 kcal、脂肪は9 kcal。濃い糖液は中心静脈から。中心静脈栄養ではカテーテル関連血流感染に気をつけ、ビタミンB1を必ず加える。
  3. 長く食べていない人に急に栄養を入れると、リフィーディング症候群（低リン血症・心不全）。少ない量から始め、ビタミンB1を補う。

栄養状態の評価と必要なエネルギー

まず、低栄養かどうかを確かめる。体重の変化と食事の量を聞き、体の計測と血液検査を合わせて判断する。

体重BMI（18.5未満でやせ）と、ふだんの体重からどれだけ減ったか。腹囲も使う
体の計測皮下脂肪厚は上腕の伸側（上腕三頭筋部）で測る（脂肪の量）。筋肉の量は上腕周囲長・下腿周囲長で見る
血液血清アルブミン（半減期 約3週）・トランスフェリン（約1週）・総コレステロールが、低栄養で下がる
役に立たない血小板数（栄養状態では決まらない）
  • アルブミンは炎症・肝硬変・ネフローゼでも下がる。値だけで低栄養と決めず、体重と食事量も合わせて見る（→最後の節）。
  • 低アルブミン血症は、アルブミン製剤では治さない（入れても栄養にならない）。栄養そのものを入れて治す。

基礎代謝量：安静にして、生きるのに最低限使うエネルギー。性別・年齢・筋肉量・体表面積で決まる（男性・筋肉が多い・体が大きいほど多い。体重あたりでは幼児期が最も多い）。体の水分量は直接は関係しない。1日に要るエネルギーは、基礎代謝量に身体活動レベルをかけて見積もる（→日本人の食事摂取基準）。

  • COPDでは呼吸に余分なエネルギーを使い、安静時のエネルギー消費量が予測より多い。
  • 食品の目安：鶏卵1個（約50 g）は約80 kcal。ご飯茶碗1杯（約160 g）は約250 kcal、食パン6枚切り1枚は約150 kcal。

経腸か静脈か：経路の選び方

腸が使えるなら、静脈ではなく腸から入れる（経腸栄養）。腸の粘膜と免疫が保たれ、感染も少ない。腸が通らない・使えないとき（腸閉塞・幽門狭窄など）に静脈栄養を選ぶ。経管栄養は、続く期間の見込みで経鼻か胃瘻かを決める。

  1. ① 口から食べられる食事の形を工夫・栄養補助食品
  2. ② 腸が使える経腸栄養（経管栄養）
  3. ③ 腸が使えない静脈栄養
経鼻経管栄養4週間ほどまでの短い期間。手術なしですぐ始められる。放射線治療中の口内炎で食べられない、嚥下造影で誤嚥がわかった直後など
胃瘻4週間を超えて続く見込み（ALSの嚥下障害、食道癌の狭窄で6か月以上の予後など）。経鼻胃管より不快感が少ない
末梢静脈栄養2週間ほどまでの短い期間。濃い糖液は入れられず、十分な熱量にならない
中心静脈栄養腸が使えず、長い期間か十分な熱量が要るとき（幽門狭窄の胃癌の術前、腹膜播種による腸閉塞など）
  • 手術のあとも、早く口・腸から栄養を始める。術後1週間以内でも、経腸栄養は禁忌ではない。肝切除のあとは、口からの栄養が残った肝臓の再生を助ける。
  • 消化管が通っている手術では、術前の長い絶食や中心静脈栄養はいらない。
  • 嚥下障害では、流動食はかえってむせやすい。とろみをつけた食事にする（→嚥下障害）。
  • 病院食で固形の成分が最も少ないのは重湯（粥から米粒を除いた汁）。三分粥・五分粥・七分粥・全粥の順に米粒が増える。
  • 予後の短い終末期は、胃瘻や高カロリー輸液で栄養を増やすより、口から食べたい気持ちと苦痛の少なさを大事にする。

経管栄養と胃瘻の管理

胃瘻は、内視鏡で胃の中を見ながら、腹壁から胃へ管を通して造る（経皮内視鏡的胃瘻造設術＝PEG）。

始め方少量から始め、少しずつ増やす。栄養剤とは別に水も入れる
体位注入中と注入のあとしばらくは、上体を30度以上起こす
誤嚥胃瘻でも誤嚥性肺炎は起こる（胃からの逆流、唾液の誤嚥）。口から食べていなくても口腔ケアを行う
嚥下嚥下機能の評価と訓練を続ける。口から食べることに戻るのが目標
経鼻胃管栄養を入れる前に、X線で先端が胃の中にあるのを確かめる（→経鼻胃管）

胃瘻の毎日の管理

食事胃瘻があっても、口から食べてよい（嚥下の力に合わせて）
入浴瘻孔が落ち着けば、覆わずにそのまま入浴できる
瘻孔の手入れ毎日の消毒はいらない。微温湯と石けんで洗う
注入無菌操作でなく、清潔な操作でよい。栄養剤は開けたら時間をおかずに使い切る
バルーン型バルーンには蒸留水を入れる。1〜2か月ごとに交換。強く引いて固定しない（胃壁・腹壁が圧迫されて傷む）

画像で出たら　内視鏡で胃の中から腹壁へ向けて管を通している写真なら、胃瘻の造設。ボタン型の胃瘻は、腹壁の上に短い差し込み口だけが見える。

静脈栄養：熱量の計算と合併症

ブドウ糖とアミノ酸は1 gで4 kcal、脂肪は1 gで9 kcal。濃度（%）は100 mLあたりのg数なので、量（mL）×濃度でg数を出してから熱量にする。5%ブドウ糖液500 mLは糖25 gで約100 kcal。糖尿病の人では、ブドウ糖の量に比例してインスリンを混ぜる。

末梢静脈栄養中心静脈栄養
入れる液浸透圧の低い液（ブドウ糖は10%ほどまで）。脂肪乳剤20%などの濃い糖液（末梢では静脈炎を起こす）
入れる所手・前腕の静脈内頸・鎖骨下・大腿静脈か、上腕から入れるPICC。大伏在静脈は使わない
期間短い（2週間ほどまで）長い・熱量が多く要る

中心静脈栄養の合併症

入れるとき鎖骨下静脈の穿刺のあとの気胸（急な呼吸困難・患側の呼吸音の低下）
感染カテーテル関連血流感染。経腸栄養より感染が多い。ほかに原因のない発熱・悪寒戦慄なら、カテーテルを抜く（→カテーテル関連血流感染症）。カンジダでは眼内炎（飛蚊症）
代謝高血糖。ビタミンB1が足りないと乳酸アシドーシス・Wernicke脳症（B1を必ず加える）。微量元素も補う。脂肪乳剤を使わないと、必須脂肪酸が欠乏する
腸と肝臓腸を使わないと粘膜がやせ、腸管の免疫が落ちる（腸内細菌が体内へ入る）。肝内胆汁うっ滞・脂肪肝
  • 輸液中も体を動かしてよい（安静にしなくてよい）。

リフィーディング症候群

長く食べられなかった人に、急に栄養（とくに糖）を入れると起こる。インスリンが出て、糖と一緒にリン・K・Mgが細胞の中に入り、血液中で下がる。ビタミンB1も一気に使われる。栄養を始めて数日のうちに、心不全・不整脈・呼吸不全・意識障害・全身の浮腫・肝障害が出る。

起こしやすい人神経性やせ症・大量飲酒で食べていない人・嘔吐が続いて食べられない高齢者。短い期間に体重が大きく減った人
始め方少ない量から始め、数日かけて増やす。まず末梢からの低い濃度の輸液。はじめから高カロリー輸液にしない
補うものビタミンB1（糖を入れる前か同時に）・リン・K・Mg・微量元素
見るもの血清のリン・K・Mgを毎日測る。心電図・体重・浮腫
  • 神経性やせ症でFT3だけが低い（TSHは正常）のは、低栄養に体が合わせた状態（低T3症候群）。甲状腺ホルモンは補わない。

栄養サポートチーム（NST）

医師・看護師・薬剤師・管理栄養士などの多職種が、診療科を越えて、入院患者の栄養を支えるチーム。回診で患者を直接診て、栄養の評価と方法を主治医に提案する。

対象主に入院患者（外来ではない）。中心静脈栄養の患者も、終末期の癌患者も
主治医と提案し、主治医の了承を得て行う（経路を変えるときも）
ほかのチームと感染対策チーム・褥瘡対策チーム・緩和ケアチームと連携する
入る時期食事の量が減った時点で。体重が大きく減るのを待たない
提案の例口腔ケア・食事の形の見直し・痛みの対策・経路の変更

低蛋白血症の見分け

血清アルブミン（総蛋白）が低いとき：入る量が足りないのか、作れないのか、漏れて失われるのかで分ける。

入らない低栄養。食事の量が減り、体重も減る。栄養を入れれば戻る
作れない肝硬変（肝臓での合成が落ちる）
尿に漏れるネフローゼ症候群（高度の蛋白尿）
腸に漏れる蛋白漏出性胃腸症：Ménétrier病（胃のひだが巨大になる）・Crohn病・偽膜性腸炎
炎症感染・手術のあと・がんでCRPが高い。炎症が治まらないと戻らない
がん悪液質腫瘍による代謝の異常で、栄養を入れても筋肉と体重が戻らない（→がん悪液質）
  • 過敏性腸症候群・乳糖不耐症では、低蛋白血症にならない（腸に蛋白が漏れる病変がない）。

合格に必要な所だけ。まずはここを全部「習得」に。

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一問一答

  1. Q1

    低栄養の指標になる血清蛋白を、半減期の長い順に挙げると？（2つ）★★★

    アルブミン（約3週）・トランスフェリン（約1週）

    数日の変化は、さらに半減期の短いトランスサイレチン（プレアルブミン）で見る。アルブミンは炎症や肝硬変でも下がるので、体重と食事量も合わせて判断する。

    101B64108E10

  2. Q2

    成人の栄養評価で、皮下脂肪厚を測る部位は？★★★必修

    上腕の伸側（上腕三頭筋部）

    体の脂肪の量の目安になる。筋肉の量は、上腕周囲長や下腿周囲長で見る。

    110F15

  3. Q3

    基礎代謝量を直接決める因子は？（4つ）★★★必修

    性別・年齢・筋肉量・体表面積

    筋肉は安静にしていてもエネルギーを使う。水そのものは熱を生まないので、体の水分量は直接は関係しない。

    120B25

  4. Q4

    口から食べられないが、腸は使える。まず選ぶ栄養法は？★★★必修

    経腸栄養（経管栄養）

    腸の粘膜と免疫が保たれ、感染も少ない。静脈栄養を選ぶのは、腸が通らない・使えないとき。

    111H06111G42108G26108B37

  5. Q5

    腸は使える。経管栄養が4週間ほどまでで済みそうなときの経路は？★★★

    経鼻経管栄養（経鼻胃管）

    手術なしですぐ始められる。放射線治療中の口内炎で食べられない、嚥下造影で誤嚥がわかった直後など、当面の栄養に使う。

    111G42113F82

  6. Q6

    腸は使える。経管栄養が4週間を超えて続く見込みなら、造るのは？★★★必修

    胃瘻（経皮内視鏡的胃瘻造設術＝PEG）

    鼻やのどに管がなく、経鼻胃管より不快感と自己抜去が少ない。食道癌の狭窄で6か月以上の予後が見込める、ALSで嚥下が落ちてきた、などで造る。

    120A61105H17113A47109D10108G26

  7. Q7

    1 gあたりのエネルギーは、ブドウ糖・アミノ酸・脂肪でそれぞれ何kcal？★★★

    4・4・9 kcal

    5%ブドウ糖液500 mLは糖25 gで約100 kcalにしかならない。輸液で1日の必要量を入れるには、濃い糖液と脂肪乳剤が要る。

    114C24112F01109E69111G43114F75116C75

  8. Q8

    20%ブドウ糖・3%アミノ酸を含む輸液1,500 mLと、20%脂肪乳剤250 mL（450 kcal）。1日の総エネルギーは？★★★

    1,830 kcal

    濃度（%）は100 mLあたりのg数。糖300 g×4＝1,200、アミノ酸45 g×4＝180に、脂肪乳剤の450を足す。

    109E69114F75111G43

  9. Q9

    末梢静脈ではなく、中心静脈（PICCを含む）から入れる輸液は？★★★必修

    濃いブドウ糖液（20%など）

    浸透圧が血漿の数倍になり、末梢の静脈では静脈炎を起こす。生理食塩液・乳酸リンゲル液・維持液は末梢から入れられる。

    115E20

  10. Q10

    消化管の手術のあと、絶食と中心静脈栄養が長く続いた。起こりやすいものは？（2つ）★★★

    腸管の免疫の低下・肝内胆汁うっ滞

    腸を使わないと粘膜がやせ、腸内細菌が体内に入りやすくなる（bacterial translocation）。胆汁うっ滞は、胆管の拡張のない直接ビリルビン優位の黄疸で見つかる。

    108B37115D43

  11. Q11

    長く食べていなかった人に急に栄養を入れたら、数日で低リン血症・心不全・意識障害が出た。この病態は？★★★

    リフィーディング症候群

    インスリンが出て、リン・K・Mgが糖と一緒に細胞の中に入る。少ない量から始め、数日かけて増やせば防げる。

    113F44120D53115D75109B25

  12. Q12

    長く食べられなかった大量飲酒者に、5%ブドウ糖の輸液で静脈栄養を始める。輸液に加えるものは？（2つ）★★★

    ビタミンB1・微量元素

    糖を入れるとB1が一気に使われ、足りないとWernicke脳症や乳酸アシドーシスになる。長い低栄養では、亜鉛などの微量元素も足りない。

    115D75113F44120F43

  13. Q13

    消化管から蛋白が漏れて、低蛋白血症を起こす病気は？（3つ）★★★

    Ménétrier病・Crohn病・偽膜性腸炎

    まとめて蛋白漏出性胃腸症という。肝硬変は肝臓で作れずに、ネフローゼ症候群は尿に漏れて下がる。

    102G16103I18

  14. Q14

    鶏卵1個（約50 g）のエネルギーは、およそ何kcal？★★★

    約80 kcal

    ご飯茶碗1杯（約160 g）は約250 kcal、食パン6枚切り1枚は約150 kcal、ビール中ジョッキ1杯は約200 kcal。

    118C28

  15. Q15

    病院食のうち、固形の成分が最も少ないものは？★★★

    重湯

    粥から米粒を除いた汁。三分粥→五分粥→七分粥→全粥の順に米粒が多くなる。

    107G28

  16. Q16

    体重3.2 kgで必要量100 kcal/kg/日の新生児。人工乳（0.7 kcal/mL）を1日160 mL飲む。残りをブドウ糖15%・アミノ酸1%の静脈栄養で補う量は？★★★

    325 mL

    必要な320 kcalから人工乳の112 kcalを引くと208 kcal。静脈栄養は1 mLあたり（0.15＋0.01）×4＝0.64 kcalなので、208÷0.64＝325。

    116C75

  17. Q17

    ブドウ糖75 gにインスリン5単位を混ぜて、血糖が安定した。ブドウ糖を180 gに増やすとき、混ぜるインスリンは？★★★

    12単位

    インスリンはブドウ糖の量に比例させる（15 gに1単位）。濃度×量で糖のg数を出してから比べる。

    111D60

選択肢の○×

評価

  1. 1

    血小板数は、成人の栄養状態の評価に役立つ。108E10

経路

  1. 2

    消化管の手術のあと1週間は、経腸栄養を始めてはいけない。113C45109D18107A13108A15

胃瘻

  1. 3

    胃瘻を造ったら、口から食べるのはやめる。120A61105E65116C01

  2. 4

    経管栄養剤は、仰臥位で注入する。108G26110F09

  3. 5

    経管栄養は、少量から始めて少しずつ増やす。109B25

  4. 6

    静脈栄養や経管栄養で口から食べていなければ、口腔ケアは要らない。109B25119B36108G26

静脈栄養

  1. 7

    中心静脈栄養は、経腸栄養より感染症が少ない。108G26103H19

再栄養

  1. 8

    高度の低栄養の人には、はじめから高カロリー輸液で必要な熱量を全部入れる。禁忌120D53115D75

NST

  1. 9

    NSTは、診療科ごとに組織する。108H17107B27

  2. 10

    NSTは、中心静脈栄養の患者や終末期の癌患者の栄養管理にも関わる。108H17107B27119B36

胃瘻

  1. 11

    胃瘻の瘻孔の周りは、毎日ポビドンヨードで消毒する。120A61

  2. 12

    バルーン型の胃瘻カテーテルのバルーンには、生理食塩液を入れる。109D10

NST

  1. 13

    NSTが栄養の経路を変えるときは、主治医の了承はいらない。108H17119B36