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ウイルス性肝炎

A〜E型の感染経路と抗体から、B型の再活性化・治療薬まで

21問
第101〜120回

マーカー 3回以上出題点線 1〜2回出題

まずこれだけ

  1. 口から入るA型・E型は急性肝炎だけで治り、慢性化するのはB型・C型。加熱が不十分な猪・鹿・豚の肉を食べたあとの肝炎はE型。
  2. 急性肝炎の重症度はプロトロンビン時間でみる。B型は抗癌薬・免疫抑制薬で再活性化するので、始める前にHBs抗原、陰性ならHBc抗体・HBs抗体を測る。
  3. 治療は、B型が核酸アナログ、C型が直接作用型抗ウイルス薬（DAA）。

肝炎ウイルスの種類と感染経路

急性肝炎を起こす肝炎ウイルスはA〜E型。口から入るA型・E型は急性肝炎だけで治る。血液・体液で入るB型・C型は慢性肝炎になり、肝硬変・肝細胞癌に進むことがある。

感染経路経過と診断
A型生の貝（カキ）・汚染された水や食べ物。男性間の性交渉でも広がる慢性化しない。IgM型HA抗体
B型母子感染・性交渉・針刺しなどの血液乳幼児期の感染はキャリアになりやすい。急性はHBs抗原・IgM型HBc抗体
C型昔の輸血・血液製剤（フィブリノゲン製剤など）・刺青・注射器の使い回し慢性化しやすい。HCV抗体で調べ、HCV-RNAで今の感染を確かめる
D型B型と同じHBVがいる時だけ増える。日本ではまれ
E型加熱が不十分な豚・猪・鹿の肉・レバーふつう慢性化しない。IgA型HEV抗体
  • 潜伏期はA型が2〜6週、E型が平均6週。食中毒の細菌（数時間〜数日）よりずっと長い。
  • E型は妊婦で劇症化しやすい。十分に加熱すれば不活化する。
  • A型・B型にはワクチンがある。C型にはワクチンも免疫グロブリンもない。
  • B型の母子感染：HBs抗原陽性の母から生まれた児に、生後すぐ抗HBsヒト免疫グロブリン（HBIG）とHBワクチン（→母子感染）。
  • B型の針刺し：HBs抗原陽性の血液で、HBs抗体がない人はHBIGとHBワクチン。ワクチンで抗体がついていれば処置は要らない（→針刺し事故）。

急性肝炎の経過と重症度

倦怠感・食欲低下・悪心のあと、褐色尿・黄疸が出る。AST・ALTが数百〜数千に上がる。多くは安静と対症療法で自然に治る。

重症度プロトロンビン時間（PT）でみる。凝固因子は肝でつくられ、半減期が短いので、肝の働きが落ちるとすぐ延びる
急性肝不全発症から8週以内にPT 40%以下（INR 1.5以上）。昏睡Ⅱ度以上の肝性脳症（アンモニア↑）を伴えば昏睡型で、肝炎によるものを劇症肝炎という
劇症化しやすいB型（とくに再活性化）・妊婦のE型
劇症肝炎の治療集中治療。血漿交換・血液濾過透析で肝の働きを補いながら、肝移植を考える
  • PTが保たれていれば、安静で経過をみる。急性肝炎にインターフェロンや免疫抑制薬は使わない。

画像で出たら　急性肝炎の腹部超音波では、肝が腫れ、胆嚢がしぼんで壁が厚く見える。胆管は拡張しない（閉塞性黄疸との違い）。

B型肝炎：マーカーと治療

成人の初感染は多くが一過性で治るが、母子感染など乳幼児期の感染はキャリア（持続感染）になりやすい。治ったように見えても、肝細胞の核にHBVのDNAが残る。

HBs抗原今、感染している
HBs抗体過去の感染、またはワクチンでできた抗体
HBc抗体感染したことがある（今の感染でも、治ったあとでも陽性）。IgM型が高ければ急性肝炎
HBe抗原・HBe抗体抗原はウイルスがよく増えている目安、抗体は増え方が落ち着いた目安。HBs抗原陽性の人の病期をみるもの。急性肝炎の診断や、既往感染を探すのには使わない
HBV-DNAウイルスの量。治療を決め、再活性化を早くとらえる
HBc抗原肝細胞の中にあり、血液では測らない
  • B型慢性肝炎・肝硬変でHBV-DNAが多ければ核酸アナログ（エンテカビル・テノホビル）。逆転写を抑え、HBV-DNAを下げる。ウイルスは肝に残るので、長く飲み続ける（ラミブジンも核酸アナログだが、耐性が出やすい）。若い慢性肝炎では、ペグインターフェロンも選べる。
  • 肝硬変でも、HBV-DNAが陽性なら核酸アナログ。
  • 副腎皮質ステロイドは、かえってHBVを増やす。肝庇護薬（グリチルリチン・ウルソデオキシコール酸）はALTを下げるが、ウイルスは減らない。

免疫抑制・化学療法による再活性化

抗癌薬・免疫抑制薬（ステロイド・抗TNF-α抗体製剤など）で、B型肝炎が再活性化する。とくにリツキシマブを含むリンパ腫の治療。HBs抗原が陰性の既往感染（HBc抗体・HBs抗体が陽性）からも起こる（de novo B型肝炎）。再活性化した肝炎は劇症化しやすい。

  1. ① HBs抗原陽性なら、HBV-DNAを測り核酸アナログ
  2. ② 陰性ならHBc抗体・HBs抗体どちらかが陽性なら既往感染
  3. ③ HBV-DNA定量検出されれば、核酸アナログを予防に飲む
  4. ④ 検出されなければ治療中・治療後も定期的にHBV-DNAを測る
  • HBs抗原が陰性でも、HBc抗体とHBs抗体を測る。
  • HBc抗体・HBs抗体のどちらかが陽性なら、HBV-DNAを測る。
  • 使用中に肝炎が起きたら、以前は陰性でもHBs抗原を測り直す。
  • 再活性化で問題になるのはB型。A型・E型は体に残らず、再活性化しない。

C型肝炎と慢性肝炎の見方

C型は慢性化しやすく、肝硬変・肝細胞癌の大きな原因。症状がないまま進むので、肝炎ウイルス検診で見つかることが多い。

HCV抗体陽性なら、今の感染か過去の感染（治ったあとも陽性が続く）。まずこれで調べる
HCV-RNA陽性なら、今感染している。治療の対象
治療直接作用型抗ウイルス薬（DAA）の内服を8〜12週。遺伝子型によらず、ほとんどの人でウイルスが消える。高齢者・肝硬変でも使える
治ったあと肝細胞癌の危険は残る。腹部超音波と腫瘍マーカーで定期的に調べる
  • 以前のインターフェロンは副作用が多く、遺伝子型2型で効きやすかった。いまは第一選択ではない。
  • 肝臓の外の病気：B型は膜性腎症、C型はクリオグロブリン血症と膜性増殖性糸球体腎炎（→糸球体腎炎）。

慢性肝炎の見方（B型・C型に共通）

炎症の強さ（活動性）ALT
線維化の進み具合血小板数。減るほど進んでいる。10万前後まで減れば肝硬変を疑う
肝の合成能アルブミン・PT・コレステロール。肝硬変で落ちる（→肝硬変）

似た病気との見分け

急性の肝障害で、肝炎ウイルスが陰性のとき

薬物性肝障害健康食品・サプリメント・新しく始めた薬。やめると良くなる（→薬物性肝障害）
自己免疫性肝炎中年女性。抗核抗体が陽性で、IgGが高い。ステロイドで治療する
伝染性単核症若い人の発熱・咽頭炎・頸部リンパ節の腫れ・異型リンパ球。VCA IgM抗体（EBウイルスの初感染）
サイトメガロウイルス感染症CMV IgM抗体で初感染をみる。免疫が落ちた人で重くなる

黄疸や、生ものを食べたあとのとき

閉塞性黄疸総胆管結石・胆管癌など。胆管が拡張し、ALP・γ-GTの上昇が目立つ。内視鏡的胆道ドレナージはこちらの治療
細菌性食中毒カンピロバクター（鶏肉）・サルモネラ（鶏卵）・エルシニア（豚肉）。数時間〜数日で、腹痛・下痢の腸炎を起こす。肝炎ではない

合格に必要な所だけ。まずはここを全部「習得」に。

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一問一答

  1. Q1

    経口感染が主な肝炎ウイルスは？（2つ）★★★必修

    A型・E型

    汚染された水・食べ物から入り、急性肝炎だけで慢性化しない。B型・C型は血液・体液で感染する。

    111I31120F56112B34102D34105A01

  2. Q2

    慢性肝炎の原因になる肝炎ウイルスは？（2つ）★★★

    B型・C型

    長い年月をかけて、肝硬変・肝細胞癌に進む。A型・E型はふつう慢性化しない。

    104I06111I10116A14104E04105A01

  3. Q3

    加熱が不十分な猪・鹿・豚の肉やレバーを食べて、数週後に急性肝炎。原因のウイルスは？★★★必修

    E型肝炎ウイルス

    潜伏期は平均6週ほど。A型は生の貝（カキ）や汚染された水から。食中毒の細菌は、数時間〜数日で腸炎を起こす。

    120F56112B34102D34

  4. Q4

    急性A型肝炎の診断に測る抗体は？★★★

    IgM型HA抗体

    IgG型HA抗体は、過去の感染やワクチンでも陽性になる。E型の診断はIgA型HEV抗体。

    116A28107I11112A50

  5. Q5

    急性肝炎で、重症になるか（劇症化）を判断する血液検査は？★★★必修

    プロトロンビン時間（PT）

    凝固因子は肝でつくられ、半減期が短いので、肝の働きが落ちるとすぐ延びる。AST・ALTの高さでは決めない。

    107C23116D49112B34

  6. Q6

    肝炎でPT-INRが1.5以上に延び、昏睡Ⅱ度以上の肝性脳症を伴う。何という？★★★

    劇症肝炎（急性肝不全の昏睡型）

    アンモニアが上がり、意識が落ちる。血漿交換などで肝の働きを補いながら、肝移植を考える。

    116D49105A01110E22102D15

  7. Q7

    急性E型肝炎で、PTは保たれ、意識も清明。対応は？★★★必修

    安静（対症療法で経過をみる）

    急性のウイルス肝炎は、多くが自然に治る。血漿交換はPTが延びた急性肝不全で考えるもので、インターフェロンも使わない。

    112B34

  8. Q8

    急性B型肝炎の診断に測るものは？（2つ）★★★

    HBs抗原・IgM型HBc抗体

    IgM型HBc抗体は、初感染の急性期に高くなる。HBe抗体は増え方が落ち着いた目安で、急性肝炎の診断には使わない。

    107I11102D34116A28115D72

  9. Q9

    B型慢性肝炎・肝硬変で、HBVの増殖を抑える薬は？★★★

    核酸アナログ（エンテカビル・テノホビルなど）

    HBVの逆転写を抑え、HBV-DNAを下げる。ウイルスは肝に残るので、長く飲み続ける。ラミブジンは耐性が出やすく、いまは最初には使わない。

    107I23120A37118A35

  10. Q10

    抗癌薬・免疫抑制薬で再活性化する肝炎ウイルスは？★★★

    B型

    治ったように見えても、肝細胞の核にHBVのDNAが残る。使用中に肝炎が起きたら、以前は陰性でもHBs抗原を測り直す（de novo B型肝炎）。

    110A04117C61112A50116D49

  11. Q11

    HBs抗原が陰性の人。リツキシマブや免疫抑制薬を始める前に、追加で測るものは？（2つ）★★★

    HBc抗体・HBs抗体

    どちらかが陽性なら既往感染で、HBVが肝に残っている。HBe抗原・HBe抗体はHBs抗原陽性の人で増え方をみるもので、ここでは使わない。

    111D31115D72119A32112C42

  12. Q12

    HBs抗原陰性・HBc抗体陽性の人に化学療法を始める。追加で測るものは？★★★

    HBV-DNA定量

    再活性化を最も早くとらえる。検出されれば核酸アナログを予防に飲み、検出されなければ治療中も定期的に測る。

    119A32111D31

  13. Q13

    HCV抗体が陽性。今も感染しているかを確かめる検査は？★★★

    HCV-RNA

    HCV抗体は、治ったあとも陽性が続く。HCV-RNAが陽性なら治療の対象。

    118A35107I11102D34116A28110I64

  14. Q14

    C型慢性肝炎の第一選択薬は？★★★

    直接作用型抗ウイルス薬（DAA）

    飲み薬を8〜12週。遺伝子型によらず、ほとんどの人でウイルスが消える。以前のインターフェロンは副作用が多く、遺伝子型2型で効きやすかった。

    118A35120A37117D16101F33

  15. Q15

    慢性肝炎で、炎症の強さ（活動性）の指標になる血液検査は？★★★必修

    ALT

    線維化の進み具合の目安は血小板数で、減るほど進んでいる。アルブミン・PTは肝の合成能をみる。

    108C09

  16. Q16

    A〜C型の検査が陰性の急性肝障害。生肉を食べたかのほかに、確かめることは？★★★

    健康食品・薬の服用（薬物性肝障害）

    サプリメントや新しく始めた薬が原因のことがある。生肉はE型肝炎の手がかり。

    102D34

選択肢の○×

再活性化

  1. 1

    化学療法で再活性化したB型肝炎は、ふつうの急性B型肝炎より軽く済むことが多い。116D49117C61

C型

  1. 2

    C型肝炎は、ワクチンで予防できる。104G28112F58113C39114F56

  2. 3

    DAAでHCVが消えれば、肝細胞癌の定期検査は要らない。115D68

種類

  1. 4

    E型肝炎は、B型肝炎ウイルスと重なって感染して起こることが多い。105A01116A28

B型

  1. 5

    副腎皮質ステロイドは、B型肝炎の炎症を抑え、HBVを減らす。107I23120A37

  2. 6

    グリチルリチンやウルソデオキシコール酸は、肝炎ウイルスを減らす。120A37107I23118A35