45 歳の男性。労作時の息切れ、全身倦怠感を主訴に来院した。5年前からサイクリングで遠出をすると息切れを自覚していた。徐々により軽い労作で症状が出現するようになり、半年前からは15 分程度の通勤でも息切れが出現し、駅の階段を一気に昇れないこともあった。会社の健診では、以前から心雑音を指摘されていたが精査は行っていない。家族歴に特記すべきことはない。意識は清明。体温36.0 ℃。脈拍88/分、整。血圧124/72 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 95 %（room air）。呼吸音に異常を認めない。Levine 4/6 の収縮期雑音を聴取する。心電図では左室高電位、心室期外収縮の3連発を認めた。心エコー検査では左室拡張末期径は60 mm、左室駆出率は40 %であり、大動脈弁は二尖弁と判断された。連続波ドプラ法による測定では大動脈弁最大血流速度は5.0 m/秒であり、大動脈弁口面積は 0.65 cm2 と推定された。適切な対応はどれか。

1. aa　大動脈弁置換術
2. bb　植込み型除細動器の植込み
3. cc　トレッドミル運動負荷心電図
4. dd　治療せずに半年後に心エコー検査
5. ee　ヒト心房利尿ペプチド〈hANP〉投与

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正解a（大動脈弁置換術）

解説

大動脈弁最大血流速度5.0 m/秒、弁口面積0.65 cm²は、ともに重症大動脈弁狭窄症の基準（4.0 m/秒以上、1.0 cm²未満）を大きく超える。原因は二尖弁で、三尖弁より若い年齢で狭窄が進む。

労作時の息切れがあり、左室駆出率も40％に落ちている。症状のある重症AS、あるいは左室機能が落ちた重症ASは、弁置換術の適応で、待てば心不全の悪化や突然死の危険が高い。同じ重症ASでも、症状がなく左室機能も保たれていれば、慎重に経過をみることもある。

a

a　大動脈弁置換術正解

狭くなった弁を取り替える根本治療で、45歳と若いので外科的な弁置換が基本になる。

b

b　植込み型除細動器の植込み

心室期外収縮はASで負担のかかった心筋から出ており、まず弁を治す。

c

c　トレッドミル運動負荷心電図

症状のある重症ASに運動負荷をかけると、失神や突然死を起こしうる。

d

d　治療せずに半年後に心エコー検査

症状と左室機能低下があり、半年待つ間に突然死の危険がある。

e

e　ヒト心房利尿ペプチド〈hANP〉投与

hANPは急性心不全に使う血管拡張薬で、重症ASでは血圧低下を招きうる。

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出典：厚生労働省「第116回医師国家試験問題」A問題 49。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。