出る順12

大動脈弁膜症

狭窄の駆出性雑音・失神から、閉鎖不全の拡張期雑音、人工弁まで

27問
第101〜120回

マーカー 3回以上出題点線 1〜2回出題

まずこれだけ

  1. 高齢者の労作時の狭心痛・失神・息切れ。胸骨右縁第2肋間の収縮期駆出性雑音が頸部へ放散し、遅脈なら大動脈弁狭窄症。まず心エコー。
  2. 大動脈弁狭窄症は症状が出ると予後が悪く、突然死もある。症状のある重症例は弁置換（外科手術かTAVI）。運動負荷はしない。
  3. 胸骨左縁第3肋間の拡張期雑音と大きな脈圧なら大動脈弁閉鎖不全症。機械弁を入れたら生涯ワルファリン。

起こり方と症状：狭窄と逆流

大動脈弁が硬く狭くなるのが大動脈弁狭窄症（AS）、閉じきらずに拡張期に血が左室へ戻るのが大動脈弁閉鎖不全症（AR）。

大動脈弁狭窄症（AS）大動脈弁閉鎖不全症（AR）
原因高齢者は加齢による弁の石灰化、若い〜中年の人は先天性の二尖弁弁そのものの病気（二尖弁・感染性心内膜炎など）か、大動脈の付け根が広がる病気（加齢・高血圧・Marfan症候群・大動脈解離など）
左室圧負荷で壁が厚くなる。心電図で左室肥大容量負荷で左室が広がる
症状労作時の狭心痛・失神・心不全（息切れ）。症状が出ると予後が悪く、突然死もある長く無症状。進むと息切れ・狭心痛
  • ASでは狭い弁で心拍出量の上限が決まり、運動しても増やせない。血管が広がって血圧が下がると、冠動脈の血流が減って心筋虚血を起こす。
  • ASの予後の目安：症状が出てから、狭心痛で約5年、失神で約3年、心不全で約2年。

雑音と脈：ASとARを並べて

ASAR
雑音収縮期駆出性雑音（収縮中期に強まって弱まる、ひし形）拡張期の灌水様雑音（Ⅱ音のすぐ後から弱まる高い音）
最強点胸骨右縁第2肋間。頸部へ放散胸骨左縁第3肋間（第4肋間も）
脈遅脈・小脈（頸動脈の拍動の立ち上がりが遅い）速脈・大脈
脈圧小さい大きい（拡張期血圧が下がる。例 142/36 mmHg）
ほかの音Ⅳ音。Ⅱ音は小さくなる（重いと奇異性分裂）収縮期の駆出性雑音も加わり、往復雑音（to and fro murmur）
  • ARの雑音は坐位で前かがみになり、息を吐いて止めたところで聴く。
  • ARでは爪を軽く押すと、毛細血管の拍動が見える（Quincke徴候）。脈圧が大きいための所見で、ASでは見られない。

大動脈弁狭窄症：検査と治療

  1. ① 心エコー弁口面積・血流の速さ
  2. ② 重症度と症状症状があれば治療へ
  3. ③ 冠動脈造影治療の前に
  4. ④ 弁置換外科手術かTAVI
  • 疑ったら、まず心エコー。重症の目安は、弁口面積1.0 cm2未満・最大血流速度4 m/秒以上・平均圧較差40 mmHg以上。
  • 症状のある重症ASに運動負荷心電図はしない（失神・突然死の危険）。
  • 方針は自覚症状・併存疾患・心エコー・心臓カテーテル検査で決める。
  • 症状のある重症ASは弁置換。外科的な大動脈弁置換術か、カテーテルで入れる経カテーテル大動脈弁留置術（TAVI）。高齢の人や手術の危険が高い人ではTAVIを考え、循環器内科と心臓外科のチームで決める。
  • 利尿薬・降圧薬・強心薬では狭窄は治らない。失神してもペースメーカではなく弁置換。

画像で出たら　心エコーで、ASは弁が厚く白く（石灰化）、開きが悪い。連続波ドプラでは、収縮期に弁を通る血流が速い（重症では4 m/秒以上）。ARはカラードプラで、拡張期に大動脈弁から左室へ吹きこむ逆流が見える。

大動脈弁閉鎖不全症：検査と治療

  • 進むと左室が広がり、心尖拍動が左下方へずれる。拡張期血圧が下がって冠動脈の血流が減り、狭心痛が出る。
  • 心エコー（カラードプラ）で逆流の程度と、左室の大きさ・収縮を見る。手術の前には心臓カテーテル（大動脈造影・冠動脈造影）。
  • 症状が出たら大動脈弁置換術。症状がなくても、左室の収縮が落ちたり大きく広がったりしたら手術を考える。TAVIは主にASの治療。
  • IABPは使わない（拡張期に大動脈の圧を上げ、逆流を増やす）。

人工弁：機械弁と生体弁

機械弁生体弁
長もち長くもつ10〜20年で傷み、再手術が要ることがある
抗凝固生涯ワルファリン術後しばらく（3か月ほど）を過ぎれば、ふつうは要らない
向く人若い人高齢者（大動脈弁ではおおむね65歳以上）
  • 機械弁でも抜歯や手術は受けられる（抜歯はふつうワルファリンを続けたまま、大きな手術ではヘパリンに置き換えて）。人工弁は感染性心内膜炎を起こしやすく、抜歯の前に抗菌薬を飲む（くわしくは感染性心内膜炎で）。

画像で出たら　機械弁は、輪の中に半円の板が2枚ついた、硬い人工の弁。生体弁は、布を巻いた枠にブタやウシの組織でできた3枚の弁尖がついた弁。

似た病気との見分け

収縮期雑音のとき

閉塞性肥大型心筋症若い人、突然死の家族歴。最強点は胸骨左縁第3〜4肋間で、頸部へは放散しにくい。Valsalvaで大きく、しゃがむと小さくなる（ASとは逆）
僧帽弁閉鎖不全症心尖部の全収縮期雑音で、腋窩へ放散する
心房中隔欠損症胸骨左縁第2肋間の収縮期雑音と、Ⅱ音の固定性分裂

拡張期雑音・脈の異常のとき

僧帽弁狭窄症心尖部の拡張期ランブル（輪転様雑音）。Ⅰ音の亢進と僧帽弁開放音
動脈管開存症胸骨左縁第2肋間の連続性雑音
心タンポナーデ奇脈（吸気で収縮期血圧が10 mmHg以上下がる）。頸静脈怒張と心音の減弱

合格に必要な所だけ。まずはここを全部「習得」に。

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一問一答

  1. Q1

    弁膜症のうち、労作時の失神・狭心痛を起こし、突然死しやすいのは？★★★必修

    大動脈弁狭窄症

    狭い弁で心拍出量の上限が決まり、運動しても増やせない。僧帽弁・三尖弁の病気やARで突然死することは少ない。

    106B32103C14108I63110D40114B42

  2. Q2

    ASで、出ると予後が悪いとされる症状は？（3つ）★★★

    狭心痛・失神・心不全

    出たら弁の治療を急ぐ。出てからの余命の目安は、狭心痛で約5年、失神で約3年、心不全で約2年。脈圧の増大や爪床の毛細血管拍動は、ARの所見。

    110A20109A17108I63116A49

  3. Q3

    ASの原因で多いのは、高齢者と、若い〜中年の人でそれぞれ何？★★★

    高齢者は加齢による弁の石灰化、若い〜中年の人は先天性の二尖弁

    二尖弁は早くから傷んで石灰化し、ARの原因にもなる。短絡はないので、チアノーゼは出ない。

    107G56116A49114D10

  4. Q4

    ASとARで、左室にかかる負荷は？★★★必修

    AS＝圧負荷（壁が厚くなる）、AR＝容量負荷（左室が広がる）

    ASでは心電図で左室肥大が出るが、胸部X線の心陰影はあまり大きくならないことが多い。左室に入る血が減って前負荷が下がるのは、僧帽弁狭窄症。

    115B19106D47107D30108I63110D40109I36

  5. Q5

    ASの雑音の最強点と、放散する方向は？★★★必修

    胸骨右縁第2肋間（大動脈弁領域）。頸部へ放散

    胸骨左縁第2肋間は肺動脈弁、胸骨左縁の下部は三尖弁、心尖部は僧帽弁の領域。

    119B09104H20116B44114B42111H25110D40108I63106D47102D24

  6. Q6

    ASの雑音は、心周期のどこで、どんな形？★★★必修

    収縮期の駆出性雑音（収縮中期に強まって弱まる、ひし形）

    Ⅰ音から少し遅れて始まり、Ⅱ音の前に終わる。Ⅰ音からⅡ音まで同じ強さで続く全収縮期雑音は、僧帽弁閉鎖不全・心室中隔欠損。

    109H05113B49107G56116B44108I63111H25114B42

  7. Q7

    ASの脈の特徴は？★★★必修

    遅脈・小脈（頸動脈の拍動の立ち上がりが遅く、小さい）

    狭い弁口から、ゆっくり押し出されるため。速脈・大脈はAR、奇脈は心タンポナーデ。

    107I06111H25114B42102D24106D47

  8. Q8

    ASで聴く過剰心音は？★★★必修

    Ⅳ音

    厚く硬くなった左室に、心房が強く血を押しこむ音。

    102D24108I63110D40111H25

  9. Q9

    拡張期雑音があり、血圧は142/36 mmHg。考える弁膜症は？★★★

    大動脈弁閉鎖不全症

    拡張期に大動脈から左室へ血が戻り、拡張期血圧が下がって脈圧が大きくなる。脈は速脈・大脈。

    102D25101A20103D59103A06106G46

  10. Q10

    ARの雑音の種類と最強点は？★★★必修

    拡張期の灌水様雑音。胸骨左縁第3肋間

    全収縮期雑音ではない。拡張期の輪転様雑音（ランブル）は僧帽弁狭窄症。

    106G23109H05102D25103D59106G46112E11101A20

  11. Q11

    ARの拡張期雑音を聴きやすくする姿勢は？★★★必修

    坐位で前かがみになり、息を吐いて止める

    心基部が胸壁に近づく。左側臥位で聴きやすいのは、心尖部の音（Ⅲ音・僧帽弁の雑音）。

    106G46112E11103F30

  12. Q12

    ASを疑った。まず行う検査は？★★★必修

    心エコー（経胸壁）

    弁の石灰化と開き方、弁を通る血流の速さ、左室の厚さと動きが分かる。Holter心電図・胸部CT・運動負荷心電図を先にしない。

    110D40116B45116A49102D24

  13. Q13

    心エコーで、重症のASと判断する目安は？（3つ）★★★

    弁口面積1.0 cm2未満・最大血流速度4 m/秒以上・平均圧較差40 mmHg以上

    連続波ドプラで、弁を通る血流の速さを測る。弁口が狭いほど速くなる。

    116A49107G56106D47107D30108I63

  14. Q14

    症状のある重症ASの治療は？★★★

    大動脈弁置換術（外科手術か、カテーテルで入れるTAVI）

    左室駆出率が下がっていれば、なおさら急ぐ。利尿薬・降圧薬・強心薬では狭窄は治らない。高齢の人や手術の危険が高い人ではTAVIを考え、チームで選ぶ。

    106D47107D30108I63109A17116A49

  15. Q15

    ASの治療方針を決めるのに使う情報は？（4つ）★★★必修

    自覚症状・併存疾患・心エコー・心臓カテーテル検査

    外科手術かTAVIかも、年齢と併存疾患による手術の危険で決める。治療の前に冠動脈造影で冠動脈の狭窄も確かめる。MIBG心筋シンチは使わない。

    116B45

  16. Q16

    ARが進むと出てくる所見は？（2つ）★★★

    心尖拍動の左下方への移動（左室の拡大）・狭心痛

    拡張期血圧が下がって冠動脈の血流が減り、厚く広がった左室は酸素を多く使う。脈圧はさらに大きくなる。

    109I36101A20102D25103D59

  17. Q17

    ARで、逆流の程度と左室の大きさ・収縮を見る検査は？★★★

    心エコー（カラードプラ）

    手術の前には心臓カテーテル（大動脈造影で逆流、冠動脈造影で狭窄）も行う。Holter心電図や心筋シンチでは分からない。

    102D25103D59106G46101A20

  18. Q18

    症状のある高度のARの治療は？★★★

    大動脈弁置換術

    症状がなくても、左室の収縮が落ちたり大きく広がったりしたら手術を考える。TAVIは主にASの治療。

    101A20103D59

  19. Q19

    機械弁で弁置換をした人が、生涯飲み続ける薬は？★★★

    ワルファリン

    人工の弁につく血栓を防ぐ。PT-INRを見て量を合わせる。生体弁なら、術後しばらくで要らなくなる。

    107G56111A15112D19115F47118F22

  20. Q20

    生体弁が機械弁より劣る点は？★★★

    耐久性（10〜20年で傷み、再手術が要ることがある）

    毎年の交換が要るわけではない。若い人ほど早く傷む。

    111A15107G56

  21. Q21

    大動脈弁置換で、まず生体弁を考えるのはどんな人？★★★

    高齢者（おおむね65歳以上）

    ワルファリンを続けずにすみ、残りの年数なら弁の傷みも問題になりにくい。若い人には、長もちする機械弁が多い。

    109A17107G56

  22. Q22

    ARで、爪を軽く押すと見える毛細血管の拍動は？★★★

    Quincke徴候

    脈圧が大きいための所見で、ARが重いほどはっきりする。ASでは見られない。

    110A20109I36

  23. Q23

    ARで、拡張期雑音に収縮期の駆出性雑音が加わった往復する雑音は？★★★

    to and fro murmur（往復雑音）

    戻ってきた分も押し出すので、収縮期に弁を通る血が増えて雑音が出る。

    103A06

選択肢の○×

起こり方

  1. 1

    重いASでは、血管が広がって血圧が下がると、心筋虚血を起こしやすい。104B31

雑音と脈

  1. 2

    ASでは、脈圧が大きくなる。102D24111H25110A20

ASの治療

  1. 3

    症状のある重症ASで、運動負荷心電図により虚血を確かめる。禁忌116A49110D40

  2. 4

    ASで失神した人には、ペースメーカを植え込む。109A17108I63

雑音と脈

  1. 5

    ASでは、Ⅱ音が亢進する。114B42

ASの治療

  1. 6

    重症ASに心室期外収縮の3連発がある。まず植込み型除細動器（ICD）を入れる。116A49

  2. 7

    高齢者の重症ASは、バルーンで弁を広げる治療（経皮的バルーン大動脈弁形成術）で治す。107D30

  3. 8

    ASの手術では、多くの場合、自分の弁を残す（弁形成術）。109A17

ARの治療

  1. 9

    ARで血圧が低い。IABPで循環を補助する。101A20

人工弁

  1. 10

    機械弁を入れた人は、抜歯や手術などの観血的処置を受けられない。111A15