出る順4

末梢血管疾患

間欠性跛行の見かたから、急性動脈閉塞・静脈瘤・リンパ浮腫まで

22問
第101〜120回

マーカー 3回以上出題点線 1〜2回出題

まずこれだけ

喫煙・糖尿病のある高齢者が歩くと足が痛み、立ち止まると治まる（間欠性跛行）なら閉塞性動脈硬化症。ABIが0.9以下で確かめる。
治療は禁煙・運動療法・抗血小板薬。足は冷やさず、傷をつくらない。安静時痛・潰瘍があれば血行再建。
心房細動の人に、突然の手足の痛み・蒼白・脈が触れないなら急性動脈閉塞。すぐヘパリンを始め、血栓を取る。

閉塞性動脈硬化症：症状と見分け

足の動脈が動脈硬化で細くなり、詰まる（末梢動脈疾患の大部分）。喫煙・糖尿病・高血圧・脂質異常症のある高齢男性に多く、透析の患者にも多い。我が国では増えている。症状は進み方で4段階に分ける（Fontaine分類）。

Ⅰ度	冷感・しびれ
Ⅱ度	間欠性跛行：一定の距離を歩くと足が痛み、立ち止まって数分休むと治まり、また歩ける
Ⅲ度	安静時痛
Ⅳ度	潰瘍・壊死。小さな傷や靴ずれが治らない

Ⅲ・Ⅳ度は包括的高度慢性下肢虚血（CLTI）（以前の重症下肢虚血）。足を失う危険が高い。

痛むのは、詰まった所より先の筋肉。病変は浅大腿動脈に最も多く、ふくらはぎが痛む。腸骨動脈なら、殿部・太ももも痛む。
脈は大腿・膝窩・足背・後脛骨で触れる。膝窩動脈が触れなければ、そこか、それより上が詰まっている。
痛み・冷感・しびれ・筋力低下は出るが、腱反射は亢進しない。
冠動脈疾患・脳血管疾患を合併しやすい（全身の動脈硬化）。
神経性の間欠性跛行（腰部脊柱管狭窄症）は、前かがみになる・座ると治まり、立ち止まるだけでは治まらない。
若い喫煙男性で、下腿・足の細い動脈が詰まるのはBuerger病（閉塞性血栓血管炎）。皮膚の静脈に沿って赤く腫れる（遊走性静脈炎）。大動脈瘤はつくらない。

検査：ABIから画像へ

① 脈を触れる大腿・膝窩・足背・後脛骨
② ABI0.9以下で診断
③ 超音波・CT・MRI詰まった場所と長さ
④ 血管造影血管内治療と一緒に

ABI ＝足関節の収縮期血圧 ÷ 上腕の収縮期血圧。上腕は、左右の高いほうで割る。
0.9以下で閉塞性動脈硬化症（正常は1.0〜1.4）。0.4未満は、安静時痛や潰瘍が出るほどの重い虚血のことが多い。
透析の患者に、ガドリニウム造影MRIは使わない（腎性全身性線維症）。

画像で出たら　造影CT・血管造影で、動脈が途中で途切れるか細くなり、そのまわりを細い側副血行が回り込む。左右を比べて、映らない側を探す。

治療と生活指導

生活	禁煙（いちばん大事）・減量。足を清潔にし、傷をつくらない（フットケア）。冷やさず保温する
運動療法	監視下の歩行運動。痛みが出るまで歩いて休む、をくり返す。側副血行が育ち、歩ける距離が延びる。安静にはしない
薬	抗血小板薬（アスピリン・クロピドグレル・シロスタゾール）とスタチン。ワルファリン（抗凝固薬）ではない
血行再建	運動と薬で良くならない跛行や、CLTIに。血管内治療（バルーン・ステント）・バイパス術
CLTI	血行再建を急ぐ。プロスタグランジン製剤も使う。壊死や感染が広がれば切断

シロスタゾールは、抗凝固薬と一緒に使うと出血しやすい（抗血小板作用と血管拡張作用をあわせもつ）。
β遮断薬は、足の血流を増やさない。
慢性の閉塞に、バルーンカテーテルでの血栓除去は行わない（それは急性動脈閉塞の治療）。
弾性ストッキングで脚を締めつけない（動脈の血流がさらに減る）。
Buerger病も禁煙が第一。抗血小板薬・血管拡張薬を使い、ステロイドは使わない。

急性動脈閉塞症

手足の動脈が突然詰まる。多くは心房細動で左房にできた血栓が飛ぶ塞栓症（僧帽弁狭窄症も原因）。腕にも起こる。もとからある動脈硬化の上に、血栓ができて詰まることもある。

症状（5P）	突然の痛み・蒼白・脈が触れない・しびれ・動かしにくい（麻痺）。冷たい。腫れはない
治療	すぐヘパリンを始め、カテーテルで血栓を取る（Fogartyカテーテル・血栓回収）か溶かして、早く血流を戻す。心房細動には、そのあと抗凝固薬を続ける
血流が戻った後	壊れた筋肉の中身が全身に流れる：高K血症・CK上昇・代謝性アシドーシス・ミオグロビン尿（急性腎障害）・患肢の腫れ（コンパートメント症候群）

しびれがあっても、蒼白で脈が触れなければ、神経ではなく血管の病気と考える。
下大静脈フィルターは役に立たない（下肢の静脈の血栓が肺に飛ぶのを防ぐもの）。

下肢静脈瘤・リンパ浮腫

	下肢静脈瘤	リンパ浮腫
起こり方	静脈の弁が壊れ、血が逆流してたまる。立ち仕事・妊娠出産のあと、女性に多い	癌の手術でリンパ節を郭清した後・放射線治療の後。子宮・卵巣の癌なら下肢、乳癌なら上肢
見た目	皮膚の静脈がふくれて曲がりくねる。夕方のだるさ・むくみ。長く続くと色素沈着・うっ滞性皮膚炎・潰瘍（くるぶしの内側）	ゆっくり進む片側のむくみ。足の甲・指まで。長く続くと皮膚が硬くなり、押しても圧痕が残りにくい
治療	弾性ストッキング・下肢挙上。逆流する静脈を閉じる血管内焼灼術・抜去術（ストリッピング）・硬化療法。抗凝固薬は使わない	弾性着衣・弾性包帯での圧迫に、用手的リンパドレナージ・運動・スキンケアを組み合わせる。温めない

脚を挙げて静脈をへこませ、太ももの付け根をしばって立たせると、静脈瘤がふくらまない：大伏在静脈の根もとの弁が壊れている（Trendelenburg試験）。

似た病気との見分け

歩くと足が痛むとき

腰部脊柱管狭窄症	前かがみ・座ると楽になり、自転車なら長くこげる。足背動脈は触れ、ABIは正常。腰椎MRIで確かめる
糖尿病の神経障害	両足の先から左右対称のしびれ。歩かなくても続く。足背動脈は触れ、アキレス腱反射・振動覚が落ちる

手足の色が変わる・むくむとき

深部静脈血栓症	片側の下肢全体が急に腫れて痛む。赤紫色で、脈は触れる（冷たく白くはならない）
コレステロール塞栓症	カテーテル検査・治療の後。足趾が紫色になり（blue toe）、網状皮斑・好酸球増多・腎障害。足の脈は触れる
甲状腺機能低下症	両側・全身のむくみで、押しても圧痕が残らない（粘液水腫）
ネフローゼ症候群	両側の下腿とまぶたのむくみ。圧痕が残る。尿蛋白が多い

合格に必要な所だけ。まずはここを全部「習得」に。

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一問一答

Q1
喫煙・糖尿病のある高齢男性。歩くと足が痛み、立ち止まると数分で治まって、また歩ける。この症状と、考える病気は？★★★必修
間欠性跛行・閉塞性動脈硬化症（末梢動脈疾患）
足の動脈が動脈硬化で細くなり、詰まる。高血圧・脂質異常症・透析の患者にも多く、我が国では増えている。
120A31 119A64 118A56 117E40 116A33 113E46 111F28 111A42 109A34 102E64
Q2
閉塞性動脈硬化症で、最も病変が多い動脈と、そのとき痛む場所は？★★★
浅大腿動脈・ふくらはぎ
痛むのは、詰まった所より先の筋肉。腸骨動脈の病変なら、殿部・太ももも痛む。
116A33 111A42 119A64 120A31
Q3
閉塞性動脈硬化症が進み、安静にしていても足が痛む、潰瘍や壊死ができた。この状態を何という？★★★必修
包括的高度慢性下肢虚血（CLTI。以前の重症下肢虚血）
Fontaine分類のⅢ度（安静時痛）とⅣ度（潰瘍・壊死）。足を失う危険が高く、血行再建を急ぐ。
119A64 117E40 113E46
Q4
閉塞性動脈硬化症の患者に合併しやすく、あわせて調べる病気は？（2つ）★★★必修
冠動脈疾患・脳血管疾患
同じ動脈硬化が全身に起こる。反対に、狭心症の患者では頸部・腹部の血管雑音を聴き、足背動脈を触れる。
117E40 107H34
Q5
間欠性跛行で、血管性（閉塞性動脈硬化症）と神経性（腰部脊柱管狭窄症）を見分ける手がかりは？★★★必修
治まり方（神経性は、前かがみになる・座ると治まり、立ち止まるだけでは治まらない）
神経性では足背動脈が触れ、ABIは正常。確かめるのは腰椎MRI。
116F35 116A33 106A05 104F08 102E64
Q6
若い喫煙男性。下腿や足の細い動脈が詰まり、間欠性跛行から安静時痛になった。考える病気は？★★★
Buerger病（閉塞性血栓血管炎）
手足の末梢の中小の動脈が詰まり、皮膚の静脈に沿って赤く腫れる（遊走性静脈炎）。高齢者の閉塞性動脈硬化症と違い、大動脈瘤はつくらない。
101G24 106A05 116D06
Q7
間欠性跛行の患者。閉塞性動脈硬化症を確かめるために、まず測るものは？★★★
足関節上腕血圧比（ABI）
両腕と両足首の収縮期血圧を測る。体に負担がなく、外来ですぐできる。0.9以下で閉塞性動脈硬化症（正常は1.0〜1.4）。
102E65 120A31 118A56 116A33 111A42
Q8
上腕の収縮期血圧が右156・左158、足関節が右110・左48。左のABIは？★★★必修
約0.30（48÷158）
足関節の血圧を、左右の上腕のうち高いほうで割る。0.4未満は、安静時痛や潰瘍が出るほどの重い虚血のことが多い。右は約0.70で、間欠性跛行の程度。
113E46 111F28
Q9
閉塞性動脈硬化症の生活指導で、最も大事なことは？★★★必修
禁煙
喫煙は動脈硬化を最も強く進める。減量し、糖尿病・高血圧・脂質異常症も治療する。
118A56 117E40 102E66
Q10
間欠性跛行の治療で、薬と並ぶ基本は？★★★
運動療法（監視下の歩行運動）
痛みが出るまで歩いて休む、をくり返す。側副血行が育ち、歩ける距離が延びる。安静にはしない。糖尿病の患者にも勧めてよい。
118A56 109A34 109I26 102E66
Q11
血流の悪い足に、小さな傷や靴ずれができた。どうなりやすい？★★★必修
治りにくく、潰瘍・壊疽になる
毎日足を見て、清潔に保ち、合う靴をはく（フットケア）。
119A64 118A56 117E40
Q12
抗血小板作用と血管拡張作用をあわせもち、間欠性跛行に使う薬は？★★★必修
シロスタゾール
抗凝固薬（心房細動のワルファリン・DOACなど）を飲んでいる人に加えると、出血しやすくなる。心不全の人には使わない。
111F29 109A34
Q13
運動と薬で良くならない間欠性跛行や、CLTIで行う治療は？★★★
血行再建（血管内治療・バイパス術）
血管内治療は、バルーンで広げてステントを置く（腸骨動脈・浅大腿動脈の病変など）。バイパス術は、詰まった所を人工血管や自分の静脈で迂回する。
120A31 119A64 111A42 109A34
Q14
心房細動の高齢者に、突然、片側の手足の痛みとしびれ。蒼白で冷たく、脈が触れない。考える病気は？★★★必修
急性動脈閉塞症（塞栓症）
左房にできた血栓が飛んで詰まる。痛み・蒼白・脈拍消失・知覚異常・運動麻痺（5P）。しびれがあっても、神経の病気ではない。
119D57 115A34 114B33
Q15
急性動脈閉塞で、血流を戻す治療は？★★★必修
血栓除去術（Fogartyカテーテル・血栓回収術）・カテーテルからの血栓溶解
診断したらすぐヘパリンを始め、早く血流を戻す。時間がたつほど筋肉が壊死する。心房細動による塞栓なら、そのあと抗凝固薬（DOACなど）を続ける。
119D57 114B33
Q16
急性動脈閉塞で血流が戻った後、壊れた筋肉から出たもので起こる、血液と尿の変化は？★★★必修
高K血症・CK上昇・代謝性アシドーシス・ミオグロビン尿
筋腎代謝症候群（再灌流障害）。高K血症で不整脈、ミオグロビンで急性腎障害を起こす。患肢が腫れ、強ければコンパートメント症候群。尿が濃くなるのは、ビリルビンではなくミオグロビンのため。
114B33
Q17
立ち仕事や出産のあとの女性。下腿の皮膚の静脈がふくれて曲がりくねる。考える病気は？★★★必修
下肢静脈瘤
静脈の弁が壊れ、血が逆流してたまる。多くは大伏在静脈。夕方に足がだるく、むくむ。
103D53 104F15 117F40
Q18
下肢静脈瘤が長く続くと、下腿の皮膚に出る変化は？（3つ）★★★必修
色素沈着・うっ滞性皮膚炎（湿疹）・潰瘍
うっ血のため。くるぶしの内側のまわりに出やすい。むくみも出る。
104F15 103D53
Q19
子宮・卵巣の癌や乳癌の手術でリンパ節を郭清した後、片側の手足がゆっくりむくむ。考える病気は？★★★
リンパ浮腫（続発性）
足の甲・指までむくむ。長く続くと皮膚が硬くなり、押しても圧痕が残りにくい。蜂窩織炎を起こしやすい。
117F40 119F12
Q20
リンパ浮腫の治療の中心は？★★★
弾性着衣・弾性包帯による圧迫
用手的リンパドレナージ・圧迫したままの運動・スキンケアを組み合わせる。温めると、むくみが強くなる。
119F12
Q21
CLTIで、血行再建とあわせて使う、血管を広げて血小板を抑える点滴の薬は？★★★
プロスタグランジン製剤
安静時痛や潰瘍に使う。壊死や感染が広がった所は切断する。
119A64

選択肢の○×

症状

1
膝窩動脈の拍動が触れなくても、膝までの血流は保たれている。117E40

検査

2
透析患者の下肢の動脈は、ガドリニウム造影MRIで調べる。116A33 111E34

治療

3
閉塞性動脈硬化症の足は、冷やすようにする。118A56
4
閉塞性動脈硬化症の薬物療法の中心は、ワルファリンなどの抗凝固薬である。120A31

急性動脈閉塞

5
心房細動による下肢の動脈塞栓では、下大静脈フィルターを置く。119D57

静脈瘤・リンパ浮腫

6
下肢静脈瘤には、抗凝固薬を使う。103D53

症状

7
閉塞性動脈硬化症の間欠性跛行では、腱反射が亢進する。104E22

治療

8
CLTIでは、β遮断薬で足の血流を増やす。119A64
9
慢性の閉塞性動脈硬化症には、バルーンカテーテルで血栓を取り除く治療を行う。109A34
10
閉塞性動脈硬化症の脚は、弾性ストッキングで締めつけるとよい。102E66
11
Buerger病の治療には、副腎皮質ステロイドを使う。101G24