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大動脈解離

突然の胸背部痛から、A型・B型の見分けと治療まで

29問
第101〜120回

マーカー 3回以上出題点線 1〜2回出題

まずこれだけ

  1. 突然の激しい胸背部痛が背中から腰・頸へ移る。腕の血圧に左右差や拡張期雑音があれば大動脈解離。確定と方針は胸腹部の造影CT。
  2. 上行大動脈に解離があればStanford A型で緊急手術。なければB型で、まず降圧。
  3. IABP・血栓溶解薬・抗血小板薬は使わない。ショックで頸静脈怒張・心音の減弱があれば、心エコーで心タンポナーデを確かめる。

起こり方と分類

大動脈の内膜に裂け目ができ、血液が中膜の中に流れこんで、壁が内と外の2層に裂けていく。もとの通り道が真腔、裂けてできた通り道が偽腔。多くは高血圧の人に起こる（治療していない、薬を飲み忘れる）。若い人ではMarfan症候群を考える。

型解離の範囲治療
Stanford A型上行大動脈に解離がある（裂け目の場所は問わない）緊急手術
Stanford B型上行大動脈に解離がない（下行大動脈から先だけ）降圧の内科治療
  • A型が危ないのは、上行大動脈のすぐそばに大動脈弁・冠動脈・心膜があるから（→合併症）。

症状と身体所見

痛み突然の激しい胸背部痛。起こった瞬間が最も強い（だんだん強くなる痛みは解離らしくない）。背中から腰へ、頸へと痛む場所が移る。体の向き・呼吸・押すことでは変わらず、安静でも治まらない
血圧上肢の血圧に左右差（解離が鎖骨下動脈に及ぶ）。左右差がなくても否定できない
痛みが目立たない痛みが軽くなっても否定できない。痛みより失神・片麻痺で来ることがある。高齢者では疲労感や肩の痛みだけのことも

合併症：どこまで裂けたかで決まる

裂けた所起こること手がかり
大動脈弁の付け根大動脈弁閉鎖不全胸骨左縁第3肋間の拡張期雑音。急に起こると肺水腫・ショック
心膜の中へ破裂心タンポナーデ血圧低下・頸静脈怒張・心音の減弱、低電位。急死の主な原因
冠動脈心筋梗塞（多くは右冠動脈）Ⅱ・Ⅲ・aVFのST上昇（下壁梗塞）
頸動脈脳虚血片麻痺・意識障害、視野障害。しばらくして治まることもある
腎動脈・腸間膜動脈腎不全・腸管の虚血乏尿、腹痛
腸骨動脈下肢の虚血下肢の脈が触れにくい
肋間動脈脊髄の虚血対麻痺
  • 大動脈弁閉鎖不全・心タンポナーデ・冠動脈の閉塞は、上行大動脈が裂けるA型で起こる。B型では起こらない（B型は腹部の枝・下肢の虚血と、破裂による血胸に注意）。
  • 僧帽弁閉鎖不全（心尖部の全収縮期雑音）は起こさない。
  • 破裂しても緊張性気胸にはならない（たまるのは血液）。

検査

  1. ① 両腕の血圧左右差
  2. ② 心電図下壁のST上昇に注意
  3. ③ 心エコー大動脈弁の逆流・心嚢液
  4. ④ 胸腹部造影CT確定・A型かB型か
  • 胸腹部の造影CTで確定し、方針を決める。内膜のフラップで内腔が真腔と偽腔の2つに分かれる。上行大動脈に及ぶか、枝の血流、心嚢液まで一度に分かる。片麻痺で来ても、背部痛や血圧の左右差があれば胸腹部まで撮る。
  • ショック・頸静脈怒張・心音の減弱なら、CT室へ動かす前にベッドサイドの心エコーで心タンポナーデを見る。
  • 心電図に異常がなくても否定できない。下壁のST上昇は、解離が右冠動脈に及んだためのことがある。
  • しない：先に冠動脈造影（心臓カテーテル検査）、運動負荷心電図・心筋シンチ。
  • 心筋トロポニン・Dダイマーでは、解離の範囲も治療方針も決まらない（Dダイマーは解離でも上がる）。

画像で出たら　造影CTでは、大動脈の中を横切る薄い膜（フラップ）で内腔が2つに分かれる。偽腔が血栓で閉じていると、壁が三日月状に厚く見える。単純CTでは、内膜の石灰化が内側にずれる。胸部X線では上縦隔が広がる。

治療

まず全員降圧と鎮痛、安静。β遮断薬で脈を遅くし、Ca拮抗薬などの静注で血圧を下げる（収縮期100〜120 mmHgが目安）。痛みはモルヒネなどで抑える
A型緊急手術（上行大動脈の人工血管置換術）。痛みが治まり血圧が落ち着いていても、待たない。ショックなら降圧薬は使わず、すぐ手術
B型合併症がなければ降圧の内科治療。破裂や、臓器・下肢の虚血があればステントグラフト内挿術（TEVAR）
  • IABPは使わない（禁忌）。拡張期に大動脈の圧を上げ、解離を広げ、大動脈弁の逆流も増やす。
  • 血栓溶解薬・抗血小板薬は使わない（裂けた壁からの出血が広がる）。脳梗塞・心筋梗塞に見えても、解離を否定してから。
  • 心タンポナーデがあっても、手術の前に心嚢ドレナージで一気に抜かない。血圧が戻ると、さらに出血する。

似た病気との見分け

急性冠症候群締めつけ感が続き、冷汗を伴う。ST変化・トロポニンの上昇・責任血管の領域の壁運動低下。解離が右冠動脈に及ぶと、両方が同時に起こる
肺血栓塞栓症術後・臥床のあとの突然の呼吸困難。低酸素なのに呼吸音と胸部X線は正常
急性心膜炎吸気・仰臥位で強まり、前かがみで楽になる。広い範囲の誘導でST上昇
高安動脈炎若い女性。微熱と炎症反応が続き、上肢の血圧の左右差・頸部の血管雑音・大動脈弁閉鎖不全がゆっくり進む
緊張性気胸片側の呼吸音の消失と気管の偏位。頸静脈怒張・ショック
脊椎の病気圧迫骨折は軽い外傷のあと、叩くと痛む。化膿性脊椎炎は発熱が先にある。転移性脊椎腫瘍も安静で治まらない

合格に必要な所だけ。まずはここを全部「習得」に。

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一問一答

  1. Q1

    大動脈解離の人に最も多い基礎疾患は？★★★必修

    高血圧

    治療していない人や、降圧薬を飲み忘れる人に多い。若い人ではMarfan症候群を考える。

    101H41103I76111E59104A23110F16113F48118B45

  2. Q2

    Stanford分類で、A型とB型を分けるのは、どこに解離があるか？★★★

    上行大動脈（あればA型、なければB型）

    裂け目がどこにあっても、上行大動脈に及べばA型。A型は緊急手術、B型はまず降圧。

    104A23109I10108A12107A54117C71

  3. Q3

    突然の激しい胸背部痛が、背中から腰や頸へと移っていく。考える病気は？★★★必修

    大動脈解離

    解離が大動脈に沿って広がるので、痛む場所も移る。

    110F16110F28104F20118B45111A13

  4. Q4

    大動脈解離の痛みが最も強いのはいつ？★★★必修

    起こった瞬間（突然に始まる）

    壁が一気に裂けるため。だんだん強くなる痛みは解離らしくない。

    109F05112B12110F28

  5. Q5

    大動脈解離を疑ったとき、両腕で比べる所見は？★★★必修

    血圧（左右差）

    解離が鎖骨下動脈に及ぶと、片方の腕の血流が減る。脈の触れ方にも差が出る。

    101G23103I76106I23108H25110F16111E59

  6. Q6

    A型解離で聴こえる心雑音は？★★★必修

    胸骨左縁第3肋間の拡張期雑音（大動脈弁閉鎖不全）

    大動脈弁の付け根まで裂けて、弁が閉じなくなる。急に起こると肺水腫やショックになる。

    101H41108A12113D09114B32114C70117C69118B45

  7. Q7

    A型解離が心嚢の中へ破裂すると起こるのは？★★★

    心タンポナーデ

    血圧低下・頸静脈怒張・心音の減弱（Beckの3徴）、心電図は低電位。急死の主な原因になる。

    108A12113F48113D09114C36114C70117C69

  8. Q8

    解離が冠動脈に及んだ。巻きこまれやすい冠動脈と、心電図の所見は？★★★

    右冠動脈。Ⅱ・Ⅲ・aVFのST上昇（下壁梗塞）

    下壁梗塞に見えても、背部痛・血圧の左右差・拡張期雑音があれば解離を先に考える。

    111E59114C70108A12

  9. Q9

    解離が頸動脈に及ぶと起こる症状は？★★★必修

    片麻痺・意識障害（脳虚血）

    しばらくして治まることもある。胸背部痛のあとの片麻痺は、脳梗塞と決めつけない。

    108A12108H25110F16111A13113D09114C70

  10. Q10

    解離が腹部の枝や腸骨動脈に及ぶと起こるものは？（3つ）★★★

    腎不全（乏尿）・腸管の虚血・下肢の虚血

    B型でも起こる。下肢の脈の触れ方も確かめる。

    104A23106I23109I10113D09

  11. Q11

    大動脈解離を疑う。確定し、治療方針を決める検査は？★★★必修

    胸腹部の造影CT

    上行大動脈に及ぶか（A型かB型か）、偽腔、枝の血流、心嚢液が一度に分かる。片麻痺で来た人でも胸腹部まで撮る。

    101H41104F20108H25114C71110F28

  12. Q12

    造影CTで、大動脈解離を示す所見は？★★★必修

    内膜のフラップ（真腔と偽腔の2つの腔）

    大動脈の中を横切る薄い膜として見える。

    110F28101G23107A54112A67

  13. Q13

    胸背部痛でショック。頸静脈が怒張し、心音が弱い。まず行う検査は？★★★必修

    心エコー（心嚢液を見る）

    CT室へ動かす前に、ベッドサイドで心タンポナーデを確かめる。大動脈弁の逆流や上行大動脈のフラップも見える。

    113F48101H41114B32

  14. Q14

    どの型でも、まず始める治療は？★★★

    降圧と鎮痛（β遮断薬・Ca拮抗薬の静注、モルヒネ）

    血圧と脈を下げて、解離が広がるのを防ぐ。収縮期100〜120 mmHgが目安。痛みも血圧を上げる。

    101G23105I59112A67

  15. Q15

    Stanford A型解離の治療は？★★★必修

    緊急手術（上行大動脈の人工血管置換術）

    心タンポナーデ・大動脈弁閉鎖不全・冠動脈の閉塞で、急に悪くなるため。

    101G23103I76105H36107A54112A67114B32117C71118B46

  16. Q16

    合併症のないB型解離の治療は？★★★必修

    降圧・安静の内科治療

    すぐには手術しない。血圧と痛みを抑え、CTで経過をみる。

    110F29

  17. Q17

    肋間動脈の血流が途絶え、脊髄が虚血になると起こる症状は？★★★

    対麻痺

    両下肢が動かなくなる。腹部の枝の虚血と同じく、B型でも起こる。

    106I23

  18. Q18

    B型解離で、破裂や腸管・下肢の虚血を起こした。選ぶ治療は？★★★

    ステントグラフト内挿術（TEVAR）

    血管の中から裂け目をふさぎ、真腔の血流を戻す。上行大動脈に及ぶA型は、開胸して人工血管に置き換える。

    117C71

選択肢の○×

症状

  1. 1

    大動脈解離の背部痛は、前かがみや安静で軽くなる。112B12113F37

  2. 2

    上肢の血圧に左右差がなければ、大動脈解離は否定できる。101H41107A54112A67114B32114C70

  3. 3

    来院時に胸背部痛が治まっていれば、大動脈解離は否定してよい。104F20105I59110F16118B46

合併症

  1. 4

    大動脈解離では、心尖部に全収縮期雑音（僧帽弁閉鎖不全）を聴く。113D09108I21119D15

  2. 5

    B型解離でも、大動脈弁閉鎖不全や冠動脈の閉塞（心筋梗塞）が起こる。104A23109I10

検査

  1. 6

    大動脈解離を疑う胸痛では、まず冠動脈造影（心臓カテーテル検査）で心筋梗塞を確かめる。103I76104F20118B46105I59114B32117C71

  2. 7

    大動脈解離を疑ったら、運動負荷心電図や心筋シンチで虚血を確かめる。禁忌101H41104F20

治療

  1. 8

    A型解離でも、痛みが治まり血圧が落ち着いていれば、降圧だけで経過をみてよい。103I76107A54118B46

  2. 9

    ショックになったA型解離では、まずβ遮断薬などで降圧してから手術する。114B32117C71

  3. 10

    大動脈解離で血圧が下がったら、IABPで循環を補助する。禁忌103I76105H36107A54112A67114B32118B46

  4. 11

    急性大動脈解離には、血栓溶解薬や抗血小板薬を使ってよい。禁忌105H36107A54110F29105I59

  5. 12

    解離で心嚢液がたまったら、手術の前にまず心嚢ドレナージで抜く。101G23112A67

合併症

  1. 13

    大動脈解離が破裂すると、緊張性気胸を起こす。108A12

検査

  1. 14

    大動脈解離の治療方針は、心筋トロポニンやDダイマーの結果を見てから決める。114C71