出る順22

急性心筋炎

かぜの後の胸痛・心不全から、冠動脈の確認・心筋生検・劇症型まで

7問
第101〜120回

マーカー 3回以上出題点線 1〜2回出題

まずこれだけ

  1. かぜ症状（発熱・咽頭痛）や悪心・腹痛の数日〜1週あとに、胸痛・呼吸困難・ショック。トロポニン・CKの上昇とST-T変化があれば急性心筋炎を考える。
  2. 冠動脈造影で狭窄がないことを確かめて、心筋梗塞と分ける。心エコーで左室の壁運動の低下（壁は浮腫で厚くなる）。確定は心筋生検。
  3. 心原性ショックや心室細動・完全房室ブロックになる劇症型は、PCPSなどの補助循環で循環を保ち、心筋の回復を待つ。

起こり方と症状

心臓の筋肉（心筋）に炎症が起こり、心臓の動きが落ちたり、不整脈が出たりする病気。原因の多くはウイルス（コクサッキーB群などのエンテロウイルス・アデノウイルス・インフルエンザウイルスなど）。かぜ症状の数日〜1週ほどあとに、心臓の症状が出る。

前ぶれ発熱・咽頭痛などのかぜ症状。悪心・嘔吐・腹痛・食欲低下も多く、胃腸炎と思われて見逃されやすい
心臓の症状胸痛（胸部不快感）・呼吸困難。重いと血圧が下がってショックになり、心室細動で突然倒れることもある
診察頻脈・Ⅲ音（奔馬調律）・両肺のcrackles（肺うっ血）。頸静脈怒張・下腿浮腫。ショックでは四肢が冷たい

検査：心筋梗塞と分ける

  1. ① 心電図・採血ST-T変化・トロポニン↑
  2. ② 心エコー壁運動の低下
  3. ③ 冠動脈造影狭窄がない
  4. ④ 心臓MRI・心筋生検炎症を確かめる
  • 採血：心筋トロポニン・CK（CK-MB）の上昇（心筋が壊れている）。CRP・白血球の上昇（炎症）。BNPの上昇（心不全）。AST・LDも上がる。
  • 心電図：ST-T変化（ST上昇・陰性T波。広い範囲の誘導に出ることが多い）。完全房室ブロックや心室頻拍・心室細動も出る。日ごとに変わるので、くり返しとる。
  • 胸部X線：肺うっ血・心拡大。
  • 心エコー：左室の壁運動が落ちる（左室全体に及ぶことが多い）。壁は浮腫で一時的に厚くなり、左室はあまり大きくならない。心膜液がたまることもある。
  • 冠動脈造影：有意な狭窄がない。心筋梗塞でもST上昇・トロポニン上昇・壁運動の低下が出るので、冠動脈を見て分ける。
  • 心臓MRI：心筋の浮腫と遅延造影。遅延造影は心外膜側〜壁の中層に出て、冠動脈の領域に一致しない。
  • 心筋生検：確定診断。炎症細胞の浸潤と心筋細胞の壊死を見る。巨細胞性・好酸球性など、免疫抑制療法の要る型も分かる。
  • 使わない：MIBG心筋シンチグラフィ（心臓の交感神経を見る検査）。

画像で出たら　心電図は、ST上昇や陰性T波が広い範囲の誘導に出る。心エコーでは左室全体の動きが悪く、壁がむくんで厚く見える。冠動脈造影は狭窄がなく、数週後の心エコーでは動きが戻っている。

治療・劇症型・経過

治療の基本は、安静と、心不全・不整脈の治療。ウイルスそのものに効く薬はなく、炎症がおさまるのを待つ。多くは数週で心臓の動きが戻る。初めは軽く見えても数時間〜数日で急に悪くなることがあるので、入院してモニターで見る。

劇症型急に心原性ショックや、止まらない心室細動になる重い型。血行動態は心係数↓・肺動脈楔入圧↑（くわしくは心不全で）
補助循環薬で血圧が保てなければ、PCPS（VA-ECMO）・IABP・Impellaで循環を保ち、心筋の回復を待つ。戻らなければ補助人工心臓・心臓移植
房室ブロック完全房室ブロックには一時的ペーシング。炎症がおさまると戻ることが多い
免疫抑制療法心筋生検で巨細胞性・好酸球性と分かれば、ステロイドなどを使う
  • 一部は炎症が続き（慢性心筋炎）、拡張型心筋症のような、大きく動きの悪い心臓になる。

似た病気との見分け

かぜの後の胸痛・トロポニン上昇・心不全のとき

急性心筋梗塞ST上昇は1本の冠動脈の領域に収まり、反対側の誘導にST低下。冠動脈造影で閉塞や高度の狭窄が見つかる
たこつぼ心筋症強い精神的・身体的ストレスのあと。高齢女性に多い。心尖部が動かず、基部はよく動く。冠動脈は正常
急性心膜炎深く息を吸う・仰向けで強まり、前かがみで楽になる胸痛。心膜摩擦音。左室の動きはふつう保たれる
拡張型心筋症数か月〜年の単位で進む息切れ。左室が大きく、壁はびまん性に薄い

合格に必要な所だけ。まずはここを全部「習得」に。

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一問一答

  1. Q1

    かぜ症状の数日〜1週あとに、胸痛・呼吸困難やショック。トロポニンとCKが上がり、冠動脈に狭窄がない。考える病気は？★★★必修

    急性心筋炎（ウイルス性心筋炎）

    心筋が炎症で傷み、心不全・不整脈・ショックを起こす。若い人や、ふだん元気な人にも起こる。

    120B32114D26119D47112A28111D44113D25

  2. Q2

    急性心筋炎の前ぶれで、かぜ症状と並んで多く、胃腸炎と間違えられやすい症状は？★★★

    悪心・嘔吐・腹痛・食欲低下（消化器症状）

    胸の症状がなく、おなかの症状から始まることもある。かぜや胃腸炎のあとの息切れ・ふらつき・低血圧では、心電図とトロポニンを確かめる。

    110I30111B20112A28111D44114D26119D47

  3. Q3

    急性心筋炎で多い心電図の変化は？★★★

    ST-T変化（ST上昇・陰性T波）

    広い範囲の誘導に出ることが多いが、心筋梗塞と見分けにくいこともある。日ごとに形が変わり、房室ブロックが後から出ることもあるので、くり返しとる。

    110I30113D25114D26

  4. Q4

    急性心筋炎で起こる、命に関わる不整脈は？（2つ）★★★必修

    完全房室ブロック・心室細動（心室頻拍）

    炎症が刺激伝導系や心室の筋に及ぶ。心室細動で突然倒れ、心肺停止で運ばれることもある。

    114D26120B32

  5. Q5

    急性心筋炎の心エコーで見る、左室の動きの所見は？★★★必修

    壁運動の低下（左室全体に及ぶことが多い）

    1本の冠動脈の領域に限らないことが多い。劇症型では、左室がほとんど動かなくなる。

    113D25114D26120B32111D44

  6. Q6

    かぜの後の胸痛で、トロポニン陽性・ST変化あり。急性心筋梗塞を否定するために行う検査は？★★★必修

    冠動脈造影（有意な狭窄がない）

    心筋炎でもST上昇・トロポニン上昇・壁運動の低下が出るので、冠動脈を見ないと分けられない。ショックや心停止で来ても、まず冠動脈を確かめる。

    114D26119D47120B32

  7. Q7

    急性心筋炎の確定診断に行う検査は？★★★必修

    心筋生検（心内膜心筋生検）

    カテーテルで心臓の内側から心筋を少し取り、炎症細胞の浸潤と心筋細胞の壊死を確かめる。巨細胞性・好酸球性など、ステロイドなどの免疫抑制療法が要る型も分かる。

    119D47120B32

  8. Q8

    かぜの後に急に心原性ショックや心室細動になり、補助循環が必要になる心筋炎は？★★★必修

    劇症型心筋炎

    PCPS（VA-ECMO）・IABP・Impellaで循環を保ち、炎症がおさまって心臓の動きが戻るのを待つ。戻らなければ補助人工心臓・心臓移植を考える。

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  9. Q9

    急性心筋炎で、心筋の浮腫と炎症を、体を傷つけずに写す検査は？★★★

    心臓MRI（T2強調像の高信号・遅延造影）

    遅延造影は心外膜側〜壁の中層に出て、冠動脈の領域に一致しない。心筋梗塞の遅延造影は、内膜側から広がる。

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選択肢の○×

検査

  1. 1

    急性心筋炎では、左室の壁がびまん性に薄くなる。110I30120B32114D26

  2. 2

    急性心筋炎を疑ったら、MIBG心筋シンチグラフィで確かめる。119D47

治療・経過

  1. 3

    急性心筋炎で落ちた心臓の動きは、元に戻らないことが多い。111D44

治療・経過

  1. 4

    急性心筋炎で完全房室ブロックになったら、すぐに永久ペースメーカーを植え込む。114D26