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僧帽弁膜症

雑音の聴き分けから、原因・合併症・治療まで

23問
第101〜120回

マーカー 3回以上出題点線 1〜2回出題

まずこれだけ

  1. 心尖部の高い音の全収縮期雑音は僧帽弁閉鎖不全症。開放音（opening snap）と心尖部の拡張中期ランブルは僧帽弁狭窄症、収縮中期クリックは僧帽弁逸脱症。
  2. 狭窄症の多くは小児期のリウマチ熱が原因。左房が大きくなり、心房細動から左房内血栓・脳塞栓を起こしやすい。
  3. 閉鎖不全症の原因は僧帽弁逸脱・腱索断裂・心筋梗塞・拡張型心筋症・感染性心内膜炎。症状がなく左室が保たれていれば心エコーで経過を見る。手術は弁形成術が第一。

聴診で分ける：狭窄症・閉鎖不全症・逸脱症

どちらも雑音は心尖部で最も強い。収縮期か拡張期かと、音の高さで分ける。

僧帽弁狭窄症僧帽弁閉鎖不全症
心雑音拡張中期の低い音（ランブル）高い音の全収縮期雑音。腋窩へ広がる
Ⅰ音亢進減弱
過剰心音僧帽弁開放音（opening snap）：Ⅱ音のすぐ後Ⅲ音：逆流が多いと出る
  • ランブルは低い音なので、ベル型を心尖部に当て、左側臥位で聴く。
  • 収縮中期クリックは僧帽弁逸脱症。たるんだ弁尖が左房側へ落ち込み、腱索が急に張る音で、後に収縮後期の雑音（逆流）が続く。Marfan症候群に合併しやすい。

僧帽弁狭窄症：原因と病態

弁尖が厚く硬くなって癒着し、拡張期に左房から左室へ血が流れにくくなる。原因の多くは小児期のリウマチ熱（A群溶連菌の咽頭炎のあと）で、何十年もたってから息切れが出てくる。子どもの頃の長い発熱・関節痛・輪状紅斑の病歴が手がかり。高齢者では、弁輪の石灰化で狭くなるものもある。

  1. ① 左房の拡大左房圧が上がる
  2. ② 心房細動大きな左房で起こる
  3. ③ 左房内血栓左心耳に血がよどむ
  4. ④ 脳塞栓弁膜症で最も多い
左房胸部X線で左第3弓の突出（左心耳）・右第2弓の二重陰影。血栓は閉鎖不全症よりできやすい
肺・右心肺うっ血で労作時の息切れ。肺高血圧になり、進むと右心不全（頸静脈怒張・肝腫大・下腿浮腫）
左室入る血が減り、前負荷は下がる。左室は大きくならない

画像で出たら　心エコーの傍胸骨長軸像で、弁尖が厚く、拡張期に前尖がドームのようにふくらんで開ききらない。左房が大きい。短軸像では弁口が狭い。心電図は心房細動のことが多い。

僧帽弁狭窄症：治療

心房細動心拍数を下げる薬と抗凝固薬で脳塞栓を防ぐ（薬の選び方は心房細動で）
重症度心エコーで弁口面積を測る
弁を広げる症状のある高度の狭窄症に。弁の形が合えば経皮的僧帽弁交連切開術（カテーテルの先の風船で、癒着した弁の合わせ目（交連）を裂いて広げる）。前もって経食道心エコーで、左房内血栓がないことを確かめる。合わなければ手術（弁置換など）
人工弁機械弁は長持ちするが生涯ワルファリンが要る。妊娠を望む女性では、ワルファリンの催奇形性を考えて生体弁も考える（若い人では早く傷む）

僧帽弁閉鎖不全症：原因と病態

収縮期に僧帽弁が閉じきらず、左室から左房へ血が逆流する。弁尖や腱索そのものが壊れるものと、左室が広がったり乳頭筋が弱ったりして閉じなくなるものがある。

僧帽弁逸脱症弁の粘液変性で弁尖がたるみ、収縮期に弁輪を越えて左房側へ落ち込む。いまは閉鎖不全症の原因として多い。健診の心雑音で見つかることが多い
腱索断裂突然の呼吸困難と肺うっ血。弁尖がひるがえり、急に高度の逆流になる
心筋梗塞乳頭筋の虚血・断裂（くわしくは急性冠症候群で）
拡張型心筋症左室と弁輪が広がり、弁が閉じきらない（弁そのものは正常）
感染性心内膜炎疣贅が弁尖を壊し、腱索を切る
リウマチ熱狭窄症と一緒に、閉鎖不全も起こす
  • 大動脈の病気（大動脈解離・上行大動脈瘤・高安動脈炎）が起こすのは大動脈弁閉鎖不全で、僧帽弁は傷みにくい。
  • 逆流した血は左房にたまり、次の拡張期にまた左室へ入る。左房と左室の両方に容量負荷がかかり、ゆっくり両方が大きくなる（胸部X線で左第4弓も突出）。

画像で出たら　カラードプラで、収縮期に左室から左房へ向かう逆流のジェット（モザイク状の色）。逸脱では弁尖が弁輪を越えて左房側へ落ち込み、腱索断裂では弁尖の先がひるがえり、切れた腱索が糸のように揺れる。

僧帽弁閉鎖不全症：経過と治療

合併症左房が大きくなると心房細動を起こし、頻脈で心不全が悪くなる（動悸の発作・夜間の息苦しさ）
症状がなく軽い左室の大きさと駆出率が保たれていれば、定期的な心エコーで逆流と左室の変化を追う
手術症状のある高度の逆流に。まず僧帽弁形成術、できなければ弁置換術。症状がなくても、左室の収縮が落ちたり大きくなってきたら考える。手術の危険が高い人には、カテーテルで弁尖をクリップで留める治療もある
急性の高度な逆流腱索断裂・乳頭筋断裂・感染性心内膜炎で起こる。左房が大きくなる間もなく突然の肺水腫。血管拡張薬・IABPで後負荷を下げ、緊急手術

似た病気との見分け

収縮期雑音のとき

心室中隔欠損症胸骨左縁第3〜4肋間の全収縮期雑音。欠損が小さいほど音は大きい
三尖弁閉鎖不全症胸骨左縁下部の全収縮期雑音。吸気で大きくなる
大動脈弁狭窄症胸骨右縁第2肋間の収縮期駆出性雑音で、頸部へ広がる。高齢者の失神・狭心痛

拡張期雑音・左房の異常のとき

大動脈弁閉鎖不全症胸骨左縁第3肋間の、拡張早期の高い音の雑音。脈圧が大きい。大動脈解離・上行大動脈瘤・高安動脈炎・Marfan症候群で起こる
左房粘液腫体位で強さが変わる拡張期雑音。発熱・体重減少・関節痛と脳塞栓。心エコーで左房に動く腫瘤（拡張期に僧帽弁口をふさぐ）

合格に必要な所だけ。まずはここを全部「習得」に。

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一問一答

  1. Q1

    心尖部で聴く、高い音の全収縮期雑音。考える弁膜症は？★★★必修

    僧帽弁閉鎖不全症

    収縮期に左室から左房へ血が逆流する音で、腋窩へ広がる。胸骨左縁の全収縮期雑音なら、心室中隔欠損症や三尖弁閉鎖不全症を考える。

    120E19117E22104A25109G64104I48106G23109H05

  2. Q2

    僧帽弁狭窄症で聴かれる心音と心雑音は？（2つ）★★★必修

    僧帽弁開放音（opening snap）・心尖部の拡張中期ランブル

    硬くなった弁がⅡ音のすぐ後に開く音が開放音で、続いて狭い弁口を血が通る低い音がランブル。低い音なので、ベル型を心尖部に当て、左側臥位で聴く。

    104E56101B72119A35101G21109H05120C23

  3. Q3

    子どもの頃に長く続いた発熱・関節痛と、輪のような赤い発疹。数十年後に、心尖部の拡張中期ランブルと息切れ。この弁膜症の原因になった病気は？★★★

    リウマチ熱

    A群溶連菌の咽頭炎のあとに起こる（輪のような発疹は輪状紅斑）。弁尖が厚くなって癒着し、何十年もかけて僧帽弁狭窄症（閉鎖不全症も）になる。数日前の歯科治療は感染性心内膜炎のきっかけで、狭窄症の原因ではない。

    119A35104E56108I21

  4. Q4

    胸部X線で左第3弓が突出する弁膜症は？★★★必修

    僧帽弁狭窄症（左房の拡大）

    左第3弓は左心耳。左房が大きいと右第2弓の二重陰影も出る。閉鎖不全症では左室も大きくなり、左第4弓も突出する。

    106C08109G64

  5. Q5

    弁膜症のうち、心原性脳塞栓症を最も起こしやすいのは？★★★

    僧帽弁狭窄症

    左房が大きくなって心房細動を起こし、血がよどむ左心耳に血栓ができる。閉鎖不全症は逆流で血が動くので、狭窄症ほど血栓はできない。

    101F26101G21

  6. Q6

    人工弁への置換を予定している若い女性。機械弁か生体弁かを選ぶときに、必ず確かめることは？★★★

    妊娠の希望（挙児希望）

    機械弁は長持ちするが、生涯ワルファリンが要り、ワルファリンには催奇形性がある。妊娠を望むなら生体弁を考える（若い人では早く傷み、再手術になりやすい）。う歯は術前に治すが、弁の種類を決める理由にはならない。

    109G57

  7. Q7

    僧帽弁閉鎖不全症の原因になる病気は？（5つ）★★★

    僧帽弁逸脱・腱索断裂・心筋梗塞（乳頭筋）・拡張型心筋症・感染性心内膜炎

    リウマチ熱でも起こる。大動脈解離・上行大動脈瘤・高安動脈炎が起こすのは大動脈弁閉鎖不全で、僧帽弁は傷みにくい。

    108I21119D15112D09109B48

  8. Q8

    心エコーで、収縮期に僧帽弁の弁尖が弁輪を越えて左房側へ落ち込む。診断は？★★★

    僧帽弁逸脱症

    弁の粘液変性によることが多く、いまの僧帽弁閉鎖不全症の多い原因。健診の心雑音で見つかることも多い。聴診では収縮中期クリック、逆流があれば収縮期雑音。カラードプラで左房への逆流を見る。

    106A24105A28112D09101B72

  9. Q9

    突然の呼吸困難と肺うっ血。心尖部に全収縮期雑音。発熱はなく、左室の壁運動は正常で、僧帽弁の後尖に糸のようなものが付いて揺れる。原因は？★★★

    腱索断裂

    切れた腱索ごと弁尖がひるがえり、急に高度の逆流になる。心筋梗塞の数日後なら乳頭筋断裂、発熱と炎症反応があれば感染性心内膜炎を考える。

    116F66116F65

  10. Q10

    僧帽弁閉鎖不全症を放置していた人。不整な動悸の発作をくり返し、夜、横になると息苦しい。合併しているのは？（2つ）★★★

    心房細動・心不全

    左房が大きくなると心房細動が起こり、頻脈と心房の収縮がなくなることで心不全が悪くなる。受診した時に脈が整でも、発作性のことがある。

    118D69117A16

  11. Q11

    症状がなく、左室の大きさと駆出率が保たれた軽い僧帽弁閉鎖不全症。対応は？★★★

    定期的な心エコー検査

    逆流の程度・左室の大きさ・駆出率を追い、手術の時期を逃さない。すぐの手術は要らず、β遮断薬で逆流の進行は防げない。心房細動がなければ抗凝固もしない。

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  12. Q12

    症状のある高度の僧帽弁閉鎖不全症。まず考える手術は？★★★

    僧帽弁形成術（できなければ置換術）

    自分の弁を残す形成術は、置換術より術後の経過が良いことが多く、機械弁のような生涯の抗凝固もいらない。症状がなくても、左室の収縮が落ちたり大きくなってきたら手術を考える。

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  13. Q13

    急性の高度な僧帽弁閉鎖不全。緊急手術を待つ間に、血行動態を良くする治療は？（2つ）★★★

    血管拡張薬・大動脈内バルーンパンピング（IABP）

    後負荷を下げると大動脈へ送り出しやすくなり、逆流が減って肺うっ血も軽くなる。β遮断薬・ジギタリスでは良くならない。

    116F67

  14. Q14

    僧帽弁狭窄症の重症度を決める弁口面積。測る検査は？★★★

    心エコー

    短軸像で弁口をなぞるか、ドプラ法で求める。中心静脈圧・大動脈圧・左室圧・混合静脈血の酸素飽和度は、カテーテルで測る。

    106B18

選択肢の○×

聴診

  1. 1

    僧帽弁狭窄症ではⅠ音が亢進し、僧帽弁閉鎖不全症ではⅠ音が減弱する。101G21119A35104A25101B72

  2. 2

    僧帽弁閉鎖不全症で聴くⅢ音は、心不全を合併した印である。106G23109G64105A28

狭窄症

  1. 3

    僧帽弁狭窄症では、左室の前負荷が増える。115B19108D04

閉鎖不全症

  1. 4

    僧帽弁閉鎖不全症では、左室に圧負荷がかかる。107A31115B19

閉鎖不全症の治療

  1. 5

    高度の僧帽弁閉鎖不全症に、僧帽弁交連切開術を行う。108A57