出る順2

肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症

術後の突然の呼吸困難から、検査・治療・予防まで

45問
第101〜120回

マーカー 3回以上出題点線 1〜2回出題

まずこれだけ

  1. 術後・産褥・長期臥床の人が、初めて歩いた時に突然の呼吸困難・胸痛。SpO2が低いのに、呼吸音と胸部X線は正常なら肺血栓塞栓症。
  2. Dダイマーが陰性なら否定できる。確定は胸部造影CT。片側の下肢が腫れたら下肢静脈超音波でDVTを探す。
  3. 血圧が保たれていればすぐヘパリンで抗凝固。予防は早期離床と弾性ストッキング。

起こり方と危険因子

下肢・骨盤の深い静脈にできた血栓（深部静脈血栓症＝DVT）がはがれ、肺動脈に詰まるのが肺血栓塞栓症。肺に詰まる血栓の多くは、下肢・骨盤の深部静脈から来る。危険因子は、血栓ができる3つの条件（Virchowの3徴）で整理する。

血がよどむ長期臥床・長時間の座位（飛行機・車中泊）・手術のあと（とくに下肢の人工関節・大腿骨骨折の手術）・肥満
固まりやすい妊娠・産褥（帝王切開のあと）・妊娠悪阻の脱水・経口避妊薬・ホルモン補充療法・悪性腫瘍・ネフローゼ症候群・抗リン脂質抗体症候群・アンチトロンビン／プロテインC／プロテインSの欠乏症
血管の壁が傷む中心静脈カテーテル・手術。DVTの既往があれば再発しやすい
  • やせ（るいそう）・う歯の治療は危険因子ではない。
  • 左下肢に多い。右総腸骨動脈が左総腸骨静脈を前から押さえるため（妊婦のDVTも左に多い）。
  • 妊娠中より産褥期に多い。

症状：DVTと肺塞栓

深部静脈血栓症片側の下肢全体が急に腫れて痛む。暗赤色で、押すと圧痕が残る。足首を背屈するとふくらはぎが痛む（Homans徴候）。冷たく白くはならない（それは動脈の閉塞）
肺血栓塞栓症術後・産褥の初回歩行（トイレ・洗面）で、突然の呼吸困難・胸痛。頻呼吸・頻脈。SpO2が低いのに、呼吸音と胸部X線は正常。Ⅱ音の亢進
広い肺塞栓血圧低下・頸静脈怒張の閉塞性ショック、失神、心停止。負担がかかるのは右心で、左心不全にはならない
  • 術後は1〜2日たってから、安静の後に初めて立って歩く時に多い。安静中にできた血栓が、動いた時にはがれる。

検査の順番

  1. ① SpO2・血液ガスPaO2↓・PaCO2↓
  2. ② Dダイマー陰性なら否定
  3. ③ 心エコー右室の拡大
  4. ④ 胸部造影CT肺動脈の造影欠損で確定
  • 血液ガス：PaO2↓・PaCO2↓（過換気）・A-aDO2開大。
  • 心電図：洞性頻脈だけのことが多い。電気軸は正常のことが多い。
  • Dダイマーが陰性なら否定できる（疑いが強ければ、そのまま造影CT）。陽性でも確定はできない（手術・妊娠・がん・炎症でも上がる）。
  • 心エコー：右室が拡大し、左室は押されて小さい。ベッドサイドですぐでき、重症度も分かる。
  • 造影CTで確定。胸部から下肢まで撮れば、DVTも同時に分かる。造影剤が使えなければ肺血流シンチ（血流の欠損）。
  • DVT：下肢静脈超音波。押してもつぶれない静脈が血栓。
  • 使わない：呼吸機能検査（DLco・スパイロメトリ）。
  • 全身麻酔中に起こると、呼気終末CO2が下がる。

画像で出たら　造影CTでは、肺動脈の中に造影されない影（血栓）が抜けて見える。下肢静脈超音波では、押しても静脈がつぶれない。心エコーでは右室が大きく、左室が押されてD字形になる。

治療

血圧が保たれているすぐ抗凝固療法（まずヘパリン）。DVTも同じ。続けて内服の抗凝固薬。リバーロキサバン・アピキサバンなら、初めから内服で始めてもよい。ワルファリンは効くまで数日かかる
ショック出血の危険がなければ血栓溶解療法（手術の直後は出血するので、すぐには使わない）。使えなければ、カテーテルや手術で血栓を取る
心停止ECMOで循環を保ち、血栓を溶かす・取る治療につなぐ
下大静脈フィルター抗凝固療法ができないとき、十分な抗凝固でも再発するとき。回収できる型を一時的に置く。詰まった肺動脈は開かない
妊娠中ヘパリン（胎盤を通らない）。ワルファリンは胎盤を通り、催奇形性がある
  • 静脈の血栓に抗血小板薬（アスピリン）は使わない。抗血小板薬は、動脈の血栓（心筋梗塞・脳梗塞）の薬。

予防

早期離床と弾性ストッキング（間欠的空気圧迫法も）が基本。手術中から始める。危険の高い手術では抗凝固薬も使う。出血していて抗凝固薬が使えない人も、弾性ストッキングなどで予防する。脱水と長い臥床は避ける。

似た病気との見分け

下肢が腫れたとき

急性動脈閉塞突然の痛み。下肢が冷たく蒼白で、脈が触れない
蜂窩織炎発熱。皮膚の傷などから広がる発赤・熱感・圧痛
リンパ浮腫ゆっくり進む片側のむくみ。圧痕が残りにくい。骨盤の手術・放射線治療のあと。リンパ管静脈吻合術はこちらの治療

突然の呼吸困難のとき

急性冠症候群ST変化、トロポニンの上昇、責任血管の領域の壁運動低下
羊水塞栓症分娩中〜分娩直後。急なショックとDIC
脂肪塞栓症長管骨の骨折の1〜3日後。点状出血と意識障害を伴う
慢性血栓塞栓性肺高血圧症数か月かけて進む労作時の息切れ。抗凝固療法を続け、在宅酸素療法も

合格に必要な所だけ。まずはここを全部「習得」に。

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一問一答

  1. Q1

    長く動かないことで、下肢に静脈血栓ができやすい場面は？（2つ）★★★必修

    長期臥床・長時間の座位（飛行機・車中泊）

    ふくらはぎの筋肉が動かず、静脈の血がよどむ。長いフライトのあとに起こるものは、エコノミークラス症候群とも呼ぶ。

    115E41112E31111A35110A01107A04

  2. Q2

    整形外科で、DVTの危険がとくに高い手術は？★★★

    下肢の人工関節置換術（股・膝）・大腿骨骨折の手術

    手術そのものに、術後しばらく下肢を動かせないことが重なる。

    103G17108G60

  3. Q3

    妊娠・出産で、静脈血栓が最も起こりやすい時期は？★★★必修

    産褥期（とくに帝王切開のあと）

    妊娠中より多い。帝王切開のあとに片側の下腿が腫れて痛めば、すぐ精査する。

    102F06111G47114C49104D60103I04

  4. Q4

    妊娠初期に、脱水からDVTの原因になる合併症は？★★★必修

    妊娠悪阻

    嘔吐で脱水になり、血液が濃くなる。妊娠そのものも血液を固まりやすくする。

    109C11112E23107I41

  5. Q5

    血液を固まりやすくし、静脈血栓の危険因子になる薬は？（エストロゲンを含む2種類）★★★必修

    経口避妊薬・ホルモン補充療法

    肝臓で凝固因子が多くつくられる。静脈血栓症の既往がある人には使わない（禁忌）。

    117A10107F13101F52109I39

  6. Q6

    静脈血栓を起こしやすくする病気は？（3つ）★★★必修

    悪性腫瘍・ネフローゼ症候群・抗リン脂質抗体症候群

    がんは凝固を進める物質を出す。ネフローゼでは尿にアンチトロンビンが失われ、血液も濃くなる。抗リン脂質抗体症候群は動脈にも静脈にも血栓をつくり、流産をくり返す。

    120D67117A10110A01107A04114B31108G14103I25

  7. Q7

    凝固を抑える因子が生まれつき少なく、若いうちから静脈血栓を起こす病気は？（3つ）★★★

    アンチトロンビン欠乏症・プロテインC欠乏症・プロテインS欠乏症

    家族にも若い時の血栓症があれば疑う。フィブリノゲンや第XIII因子の欠乏は、反対に出血しやすくなる。

    112C16107A04

  8. Q8

    DVTが左下肢に多いのは、左総腸骨静脈がどの血管に押されるから？★★★

    右総腸骨動脈

    前から腰椎に押しつけられる。妊婦のDVTも左に多い。

    103I11108E24

  9. Q9

    肺塞栓の血栓の多くは、どこでできたもの？★★★

    下肢・骨盤の深部静脈

    肺塞栓を見たら下肢も調べ、DVTを見たら肺塞栓に気をつける。

    104I35118A19120C41

  10. Q10

    片側の下肢全体が急に腫れて痛む。考える病気は？★★★必修

    深部静脈血栓症

    暗赤色になり、足首を背屈するとふくらはぎが痛む（Homans徴候）。心不全・ネフローゼ・肝硬変のむくみは両側に出る。

    101A23112E31111G47103I04107I41108H31115E41120B09109C07

  11. Q11

    術後や産褥の患者が、初めて歩いた時に突然の呼吸困難と胸痛。考える病気は？★★★必修

    肺血栓塞栓症

    安静中に下肢にできた血栓が、立って歩いた時にはがれて肺に飛ぶ。トイレや洗面の時に多い。

    104D60114C49116B26118F63114D69116D53103I75106I49111E14120C41

  12. Q12

    SpO2が低いのに、肺の聴診と胸部X線は？★★★必修

    正常のことが多い

    低酸素なのに肺の音も写真もきれい、が肺塞栓の手がかり。気胸では呼吸音が減り、肺炎・心不全ではcracklesを聴く。

    106I49110I60111A35116B26118F63113C57114D69118A19103G21103I06104I35

  13. Q13

    肺塞栓で、心音はどうなる？★★★

    Ⅱ音が亢進する（肺動脈の成分）

    肺動脈の圧が上がるため。胸骨左縁第2肋間でよく聴こえる。

    101G17103G46110I60113C57117F71120C41120D67115A72

  14. Q14

    広い肺塞栓で、血圧が下がり頸静脈が怒張した。ショックの分類は？★★★

    閉塞性ショック

    肺動脈が詰まり、左心に戻る血が減る。失神で来ることもある。緊張性気胸・心タンポナーデも同じ分類。

    113C59109B38120F32

  15. Q15

    肺塞栓の血液ガスで、PaO2・PaCO2・A-aDO2は？★★★必修

    ↓・↓・開大

    息苦しくて呼吸が速くなり、CO2が抜ける（呼吸性アルカローシス）。CO2がたまるのは、COPD・神経筋疾患・薬物などで換気が落ちたとき。

    101G17103I75106I49117F71104D60105F09108A25110D13

  16. Q16

    肺塞栓の心電図で、最も多い所見は？★★★

    洞性頻脈

    電気軸は正常のことが多い。右心の負担が強いと、SⅠQⅢTⅢやV1〜V3の陰性T波が出る。

    110I60111A35114D69113C57117F71

  17. Q17

    肺塞栓を疑う。陰性なら否定できる血液検査は？★★★

    Dダイマー

    感度が高い。疑いが強ければ、結果を待たずに造影CT。胸部X線・心電図・LDが正常でも否定はできない。

    110D13117F72111A35108A25

  18. Q18

    肺塞栓の確定診断に行う検査は？★★★

    胸部造影CT（肺動脈の造影欠損）

    胸部から下肢まで撮れば、DVTも1回で分かる。

    110I60113C58114D69118F63111A35118A19120C41115A72

  19. Q19

    ベッドサイドですぐでき、肺塞栓の右心の負担と重症度が分かる検査は？★★★

    心エコー（右室の拡大・左室の圧排）

    ショックのほかの原因（心タンポナーデ・心筋梗塞など）との見分けにも使う。

    114D69113C58111A35120C41

  20. Q20

    片側の下肢が腫れ、Dダイマーが高い。まず行う検査は？★★★必修

    下肢静脈超音波（圧迫法）

    プローブで押してもつぶれない静脈に血栓がある。体に負担がなく、感度・特異度とも高い。

    103I04108H31119E27111G47115A72112A75

  21. Q21

    血圧が保たれた肺塞栓・DVT。すぐ始める治療は？★★★必修

    抗凝固療法（まずヘパリン）

    血栓が大きくなるのと再発を防ぐ。その後は内服の抗凝固薬を続ける。

    116D53117F73108H32102D10120C41

  22. Q22

    妊娠中のDVT・肺塞栓に使う抗凝固薬は？★★★

    ヘパリン

    胎盤を通らない。ワルファリンは胎盤を通り、催奇形性がある。

    107I41108G10

  23. Q23

    広い肺塞栓で心停止。心肺蘇生で心拍が戻らない。次に考える治療は？★★★

    ECMO（体外式膜型人工肺）

    右心を通らずに循環と酸素化を保ち、血栓を溶かす・取る治療までの時間をかせぐ。

    120C41

  24. Q24

    抗凝固療法ができないDVT・肺塞栓で、肺への新しい塞栓を防ぐために置くものは？★★★

    下大静脈フィルター

    十分な抗凝固でも再発するときにも考える。最初の治療ではなく、すでに詰まった肺動脈は開かない。

    102D10104E14111E14116D53120C41

  25. Q25

    手術の患者で、肺塞栓を防ぐための基本は？（2つ）★★★必修

    早期離床・弾性ストッキング

    ストッキングや間欠的空気圧迫は手術中から始める。出血していて抗凝固薬が使えない人にも使える。

    116E11117B50111E14101H43119D52

  26. Q26

    大気下で PaO2 52 Torr、PaCO2 26 Torr。A-aDO2 は？★★★

    約65 Torr

    肺胞気の酸素分圧 ＝ 0.21×（760−47）− 26÷0.8 ≒ 117。117 − 52 ≒ 65。

    117F71

  27. Q27

    長管骨の骨折の1〜3日後に、点状出血と意識障害を伴う呼吸不全。考える病気は？★★★必修

    脂肪塞栓症

    骨髄の脂肪が、肺・脳・皮膚の細い血管に詰まる。点状出血は結膜や上半身に出る。

    108B58115E41

選択肢の○×

危険因子

  1. 1

    やせ（るいそう）は、静脈血栓の危険因子である。107A04104I35

  2. 2

    う歯の治療は、深部静脈血栓症の危険因子である。110A01117A10

症状

  1. 3

    深部静脈血栓症では、下肢が冷たく白っぽくなる。119E01112E31

検査

  1. 4

    Dダイマーが高ければ、DVT・肺塞栓と確定してよい。108H31

  2. 5

    肺塞栓を疑ったら、呼吸機能検査（DLco・スパイロメトリ）で確かめる。111A35113C58118F63110I60118A19

治療

  1. 6

    下大静脈フィルターは、永久に置いたままにすることが多い。111E14

  2. 7

    血圧が保たれた肺塞栓は、リバーロキサバンやアピキサバンの内服で初めから治療してよい。117F73116D53

危険因子

  1. 8

    大量飲酒は、術後の肺塞栓の危険因子である。118B21

症状

  1. 9

    深部静脈血栓症の浮腫は、押しても圧痕が残らない。107F09

  2. 10

    肺塞栓症では、急性左心不全が起こる。104I35108A25

検査

  1. 11

    肺塞栓症では、肺血流シンチグラフィは正常である。108A25

  2. 12

    全身麻酔中に肺塞栓が起こると、呼気終末CO2が上がる。102G21

治療

  1. 13

    手術の直後に起こった肺塞栓には、まず血栓溶解療法を行う。104I35

  2. 14

    静脈の血栓の治療には、アスピリンなどの抗血小板薬を使う。107I41117F73