出る順20

循環器の診察と検査

心音・心雑音の聴き方から、頸静脈・血圧、心電図・心エコー・カテーテルまで

23問
第101〜120回

マーカー 3回以上出題点線 1〜2回出題

まずこれだけ

  1. Ⅲ音は拡張早期の低い音。ベル型を心尖部に当て、左側臥位で聴く。若い人では生理的で、中年以降なら心不全を考える。
  2. 雑音は時期で分ける。収縮期駆出性は大動脈弁狭窄、全収縮期は僧帽弁閉鎖不全、拡張期は大動脈弁閉鎖不全と僧帽弁狭窄、Ⅱ音をまたいで続く連続性は動脈管開存症。
  3. Swan-Ganzカテーテルで測るのは、肺動脈圧・肺動脈楔入圧（左房圧の代わり）・心拍出量。駆出率は心エコーで。血圧は坐位で、腕を心臓の高さにして測る。

聴診の基本：部位・聴診器・体位

大動脈弁領域第2肋間の胸骨右縁
肺動脈弁領域第2肋間の胸骨左縁。Ⅱ音の分裂はここで聴く
Erb領域第3肋間の胸骨左縁。大動脈弁閉鎖不全の拡張期雑音をよく聴く
三尖弁領域第4肋間の胸骨左縁
僧帽弁領域心尖部。心尖拍動は左第5肋間で、鎖骨中線のやや内側に触れる（左室が大きくなると左下方へずれる）
  • 低い音（Ⅲ音・Ⅳ音・僧帽弁狭窄症のランブル）は、ベル型を軽く当てて聴く。高い音（Ⅱ音の分裂・大動脈弁閉鎖不全の雑音）は膜型を押し当てて聴く。
  • 左側臥位にすると心尖部が胸壁に近づき、心尖部の低い音（Ⅲ音・ランブル）が聴きやすい。下肢を挙げて静脈還流を増やすと、Ⅲ音は大きくなる。
  • 坐位で前かがみになり、息を吐いて止めると、心基部の音（大動脈弁閉鎖不全の雑音・心膜摩擦音）が聴きやすい。
  • 吸気で大きくなるのは右心系の音。吸気で右心に戻る血が増えるため（三尖弁閉鎖不全の収縮期雑音など）。

心音：Ⅰ〜Ⅳ音とⅡ音の分裂

出る時と、音のもと聴く場面
Ⅰ音収縮の始まり。房室弁（僧帽弁・三尖弁）が閉じる音亢進は僧帽弁狭窄症、減弱は僧帽弁閉鎖不全症
Ⅱ音拡張の始まり。大動脈弁（ⅡA）と肺動脈弁（ⅡP）が閉じる音ⅡAの亢進は高血圧、ⅡPの亢進は肺高血圧（肺塞栓も）
Ⅲ音拡張早期（Ⅱ音の後）。房室弁が開き、血が心室へ一気に流れこむ時（急速流入期）の低い音若い人（小児・若年者・妊婦・運動選手）では生理的。中年以降は心不全や、逆流による容量負荷
Ⅳ音拡張後期（Ⅰ音の直前）。硬い心室に、心房が縮んで血を押しこむ時の低い音心室が硬いとき（高血圧・肥大型心筋症・大動脈弁狭窄症）。健常な若い人では聴かない。心房細動では出ない

Ⅱ音の分裂（肺動脈弁領域で、呼吸による変化を聴く）

聴こえ方起こる場面
生理的分裂吸気で分かれ、呼気で1つになる健常者。吸気で右心に戻る血が増え、ⅡPが遅れる
幅広い分裂呼気でも分かれ、吸気でさらに広がる右脚ブロック・肺動脈弁狭窄症（ⅡPが遅れる）
固定性分裂呼吸で幅が変わらない心房中隔欠損症
奇異性分裂呼気で分かれ、吸気で1つになる完全左脚ブロック・重い大動脈弁狭窄症（ⅡAが遅れる）

心雑音：時期と形で分ける

雑音形代表的な病気
収縮期駆出性Ⅰ音から少し遅れて始まり、収縮中期に強まって弱まる（ひし形）大動脈弁狭窄症・肺動脈弁狭窄症・閉塞性肥大型心筋症・機能性雑音
全収縮期Ⅰ音からⅡ音まで同じ強さで続く僧帽弁閉鎖不全症・三尖弁閉鎖不全症・心室中隔欠損症
拡張早期Ⅱ音のすぐ後から弱まる高い音（灌水様）大動脈弁閉鎖不全症・肺動脈弁閉鎖不全症
拡張中期低い音（ランブル・輪転様）僧帽弁狭窄症。流れる血が多い弁でも出る（心房中隔欠損症の三尖弁など）
連続性Ⅱ音をまたいで途切れずに続く動脈管開存症・動静脈瘻
  • 強さはLevine分類のⅠ〜Ⅵ度。Ⅳ度以上では振戦（thrill）を触れる。
  • 心臓に病気がなくても、貧血・妊娠・甲状腺機能亢進症で心拍出量が増えると、胸骨左縁第2肋間に短い収縮期駆出性雑音が出る（機能性雑音）。脱水や肥満では出ない。
  • 頸部の血管雑音は、頸動脈の狭窄（動脈硬化・高安動脈炎）・動静脈瘻・貧血で聴く。甲状腺機能低下症では考えにくい（甲状腺に雑音が出るのはBasedow病）。
  • 閉塞性肥大型心筋症の雑音は、しゃがむと小さく、Valsalva手技で大きくなる（ほかの多くの雑音と逆。くわしくは心筋症で）。

頸静脈と血圧の測り方

頸静脈　内頸静脈の拍動で、右房の圧と動きを見る。健常者では、坐位だと拍動の上端は鎖骨より下にあり、見えない（上体を45度ほど起こして見る。高さから中心静脈圧を推す方法は心不全で）。

  • a波は右房の収縮でできる波で、心房細動では消える。房室解離（完全房室ブロックなど）では、閉じた三尖弁に向かって右房が縮み、かえって大きなa波（大砲波）が出る。

血圧の測り方

  1. ① 坐位で安静数分。腕は心臓の高さ
  2. ② カフを巻くゴム嚢の中央を上腕動脈に
  3. ③ 触診法で目安その20〜30 mmHg上まで加圧
  4. ④ 聴診法で読む1拍2〜3 mmHgずつ減圧
  • 標準の体位は坐位。腕が心臓より低いと高く、高いと低く出る（肩の高さではない）。
  • カフの下縁は肘窩の2〜3 cm上。聴診器は肘窩の上腕動脈に当て、カフの下に差しこまない。
  • Korotkoff音が聴こえ始めた点が収縮期血圧、消えた点が拡張期血圧。最初の音を聴き逃したら、完全に減圧して間をおき、測り直す。
  • 健常者の収縮期血圧は、上肢より下肢が高い。年齢とともに上がる。1日では睡眠中が最も低い。

心電図・心エコー・カテーテル

12誘導心電図V1は第4肋間の胸骨右縁、V2は第4肋間の胸骨左縁。V4は第5肋間の鎖骨中線、V3はV2とV4の中間、V5・V6はV4と同じ高さの前腋窩線・中腋窩線
心電図モニター3点誘導は、赤が右鎖骨下、黄が左鎖骨下、緑が左下胸部（四肢誘導の右手 赤・左手 黄・左足 緑と同じ並び）
運動負荷心電図負荷中から回復期まで、心電図と血圧を続けて見る
心エコー形と動き（壁運動・駆出率・弁口面積・心嚢液）を見る。圧や酸素飽和度は直接は測れない（圧はドプラで推定する）。心尖部からは四腔像、胸骨左縁からは長軸像・短軸像
経食道心エコー食道のすぐ前にある左房と弁を、近くから見る。左房内（左心耳）の血栓や疣贅を探すのに向く
Swan-Ganzカテーテル静脈から右房・右室を通り、肺動脈まで入れる。肺動脈圧・肺動脈楔入圧（左房圧の代わり）・心拍出量、右房圧（中心静脈圧）、混合静脈血酸素飽和度を測る。左室駆出率は分からない
  • 左室拡張末期圧と肺動脈楔入圧は、12 mmHgほどまでが正常。

弁のつくりと心臓の位置

房室弁半月弁
弁僧帽弁（前尖・後尖の2枚）・三尖弁大動脈弁・肺動脈弁（3枚）
腱索・乳頭筋ある。心室の収縮期に引っぱられ、弁尖が心房側へ反り返るのを防ぐない
開く時拡張期収縮期
  • 僧帽弁の前尖は大動脈弁と線維でつながり、左室流出路の壁の一部になる。
  • 僧帽弁輪のすぐ外側を、左冠動脈の回旋枝が走る。
  • 最も前（胸骨のすぐ裏）にあるのは右心室、最も後ろ（食道のすぐ前）にあるのは左心房。左心系は右心系の左後方にある。

画像で出たら　経食道心エコーでは、扇形の頂点（探触子のすぐ前）に左房が写る。その先で、収縮期に閉じて拡張期に開くのが僧帽弁、その奥が左室。左室の出口で収縮期に開くのが大動脈弁。心尖部四腔像は画面の上が心尖部で、左右の心室の下に左右の心房が並ぶ。胸部造影CTでは、胸骨のすぐ後ろに右室が写る。

似た音との見分け

Ⅱ音の後（拡張早期）に聴く音

Ⅲ音低い音。若い人では生理的、中年以降なら心不全
僧帽弁開放音Ⅱ音のすぐ後の高い音。僧帽弁狭窄症（Ⅰ音の亢進と拡張期ランブルを伴う）
心膜ノック音収縮性心膜炎。硬い心膜で、心室への流入が急に止められて出る
tumor plop左房粘液腫。腫瘍が僧帽弁口へ落ちこむ音

そのほかの音・雑音

収縮中期クリック僧帽弁逸脱症。後に収縮後期の雑音が続く
心膜摩擦音急性心膜炎。こするような音
往復雑音収縮期と拡張期の雑音が、Ⅱ音で途切れる。大動脈弁の狭窄と閉鎖不全の合併で、連続性雑音とは違う
Austin Flint雑音大動脈弁閉鎖不全症で、心尖部に聴く拡張期ランブル。逆流の血が僧帽弁の前尖を押す。僧帽弁狭窄症と違い、開放音もⅠ音の亢進もない

合格に必要な所だけ。まずはここを全部「習得」に。

表示の設定

一問一答

  1. Q1

    心音の聴診で、大動脈弁領域はどこ？★★★必修

    第2肋間の胸骨右縁

    肺動脈弁領域は第2肋間の胸骨左縁、三尖弁領域は第4肋間の胸骨左縁、僧帽弁領域は心尖部。第3肋間の胸骨左縁（Erb領域）では、大動脈弁閉鎖不全の雑音をよく聴く。

    104H20

  2. Q2

    Ⅲ音を聴きやすくする、聴診器の面・当てる部位・体位は？★★★必修

    ベル型を軽く当てる・心尖部・左側臥位

    低い音なのでベル型で（膜型は高い音に向く）。左側臥位で心尖部が胸壁に近づく。前かがみの坐位で聴きやすくなるのは大動脈弁閉鎖不全の雑音で、Ⅲ音ではない。下肢を挙げて静脈還流を増やすと大きくなる。

    101C21106F03110H06102C07112E11

  3. Q3

    健常な若い人でも聴こえることがある過剰心音は？★★★必修

    Ⅲ音

    小児・若年者・妊婦・運動選手では生理的に聴く。中年以降に聴けば、心不全や逆流による容量負荷を考える。Ⅳ音・心膜ノック音・僧帽弁開放音は、健常者では聴かない。

    120C23106F03110H06

  4. Q4

    高血圧で亢進するのは、Ⅱ音のどの成分？★★★

    大動脈成分（ⅡA）

    大動脈の圧が高く、大動脈弁が強く閉じる。肺高血圧（肺塞栓も）では肺動脈成分（ⅡP）が亢進する。心嚢液がたまると、心音は小さくなる。

    110E30

  5. Q5

    Ⅱ音の奇異性分裂（呼気で分かれ、吸気で1つになる）をきたす病気は？★★★必修

    完全左脚ブロック

    左室の興奮が遅れ、大動脈弁が肺動脈弁より後に閉じる。重い大動脈弁狭窄症でも起こる。

    113E13110E30

  6. Q6

    心臓に病気がなくても、胸骨左縁第2肋間に短い収縮期雑音（機能性雑音）が出る状態は？（3つ）★★★

    貧血・妊娠・甲状腺機能亢進症

    心拍出量が増え、肺動脈弁を通る血流が速くなる。脱水や肥満では出ない。

    110D19

  7. Q7

    血圧を測るときの標準の体位と、腕の高さは？★★★必修

    坐位で、腕（カフ）を心臓の高さに

    腕が心臓より低いと高く、高いと低く測れてしまう。肩の高さではない。測る前に数分は座って安静にする。

    102H07106F11

  8. Q8

    上腕で血圧を測る。カフのゴム嚢の中央を合わせる場所は？★★★必修

    上腕動脈の上（カフの下縁は肘窩の2〜3 cm上）

    肘窩には聴診器を当てるので、カフを肘窩に重ねない。聴診器はカフの下に差しこまない。

    106F11108C06

  9. Q9

    健常成人の収縮期血圧は、上肢と下肢のどちらが高い？★★★必修

    下肢

    10〜20 mmHgほど高い。下肢のほうが低ければ、大動脈から下肢の動脈の狭窄・閉塞を考える。血圧は年齢とともに上がり、1日では睡眠中が最も低い。

    102C07103C03

  10. Q10

    頸静脈波で、心房細動になると消える波は？★★★必修

    a波（右房の収縮でできる波）

    心房が規則正しく縮まないため。房室解離（完全房室ブロックなど）では、閉じた三尖弁に向かって右房が縮み、かえって大きなa波（大砲波）が出る。

    111H02

  11. Q11

    12誘導心電図で、V1とV2の電極をつける場所は？★★★必修

    第4肋間の胸骨右縁（V1）と胸骨左縁（V2）

    V4は第5肋間の鎖骨中線、V3はV2とV4の中間、V5・V6はV4と同じ高さの前腋窩線・中腋窩線。

    105H18108E17

  12. Q12

    Swan-Ganzカテーテルで測るものは？（3つ）★★★

    肺動脈圧・肺動脈楔入圧（左房圧の代わり）・心拍出量

    静脈から右房・右室を通り、肺動脈まで入れる。右房圧（中心静脈圧）と混合静脈血酸素飽和度も分かる。心拍出量は、冷たい生理食塩液を注入する熱希釈法で測る。

    103E39106G35114F32

  13. Q13

    腱索と乳頭筋がつくのは、房室弁と半月弁のどちら？★★★

    房室弁（僧帽弁・三尖弁）

    心室が収縮すると乳頭筋が腱索を引き、弁尖が心房側へ反り返るのを防ぐ。僧帽弁の腱索は、前と後ろの2つの乳頭筋に分かれてつく。半月弁（大動脈弁・肺動脈弁）には腱索がない。

    109B32106B13108B31

  14. Q14

    左室流出路の壁の一部になり、大動脈弁と線維でつながる弁尖は？★★★

    僧帽弁の前尖

    閉塞性肥大型心筋症で、収縮期に中隔のほうへ引き寄せられ流出路を狭める（SAM）のも、この前尖。三尖弁と肺動脈弁の間は筋肉で、線維ではつながらない。

    109B32106B13

  15. Q15

    心臓の中で、最も前（胸骨のすぐ裏）にある部屋と、最も後ろ（食道のすぐ前）にある部屋は？★★★

    右心室・左心房

    左心系は右心系の左後方にある。胸部造影CTで胸骨のすぐ後ろに写るのは右室、経食道心エコーで探触子のすぐ前に写るのは左房。

    102B38108B31115F17116C33

  16. Q16

    経食道心エコーで、左房と左室の間に見え、収縮期に閉じて拡張期に開く弁は？★★★

    僧帽弁

    三尖弁も同じ時期に開閉するが、右房と右室の間にあり、左房には接しない。大動脈弁・肺動脈弁は反対に、収縮期に開く。

    117C08116C33

  17. Q17

    健常成人の心尖拍動を触れる場所は？★★★必修

    左第5肋間で、鎖骨中線のやや内側

    左室が大きくなると、左下方（外側）へずれる。前腋窩線で触れるなら心拡大。

    102C07113A52

  18. Q18

    3点誘導の心電図モニター。赤・黄・緑の電極をつける場所は？★★★

    赤は右鎖骨下、黄は左鎖骨下、緑は左下胸部

    12誘導の四肢の色（右手 赤・左手 黄・左足 緑）と同じ並び。

    112F28

  19. Q19

    プローブを心尖部に当てて得られる心エコーの断面は？★★★

    心尖部四腔像（二腔像も）

    胸骨左縁からは傍胸骨の長軸像・短軸像、肋骨弓下（心窩部）からは下大静脈を見る。

    109G09

  20. Q20

    成人の左室拡張末期圧と肺動脈楔入圧。正常の上限はおよそ？★★★

    12 mmHg

    20 mmHgなら高い（左心不全など）。中心静脈圧6 mmHg、右室収縮期圧20 mmHg、肺動脈拡張期圧10 mmHgは正常の範囲。

    101B32

  21. Q21

    僧帽弁輪のすぐ外側を走る冠動脈は？★★★

    左回旋枝

    左冠動脈主幹部から分かれ、左の房室間溝を後ろへ回る。

    106B13

選択肢の○×

心音

  1. 1

    Ⅲ音は、心房が収縮する拡張後期（Ⅰ音の直前）に出る。103E15106F03110H06101C21

頸静脈・血圧

  1. 2

    聴診法では、Korotkoff音が消えた点を収縮期血圧とする。106F11108C06

検査

  1. 3

    トレッドミル運動負荷心電図では、負荷を終えてから心電図を記録する。108E17

  2. 4

    Swan-Ganzカテーテルで、左室駆出率が分かる。103E39106G35

似た音

  1. 5

    心膜ノック音は、心タンポナーデで聴く。116F07120C23109H05

  2. 6

    大動脈弁の狭窄と閉鎖不全が合わさると、連続性雑音になる。116F07101B72

聴き方

  1. 7

    吸気で大きくなる収縮期雑音は、肺動脈弁閉鎖不全症の雑音である。116F07

心音

  1. 8

    健常者のⅡ音は、呼気で分裂する。102C07

  2. 9

    肺動脈弁狭窄症では、Ⅱ音の奇異性分裂を聴く。110E30113E13

心雑音

  1. 10

    甲状腺機能低下症では、頸部に血管雑音を聴くことが多い。113E22

頸静脈・血圧

  1. 11

    健常成人では、坐位で内頸静脈の拍動が見える。102C07

  2. 12

    Korotkoff音の最初の音を聴き逃したら、少しだけ加圧し直して読み直してよい。108C06

検査

  1. 13

    混合静脈血の酸素飽和度は、心エコーで測る。106B18

弁と位置

  1. 14

    僧帽弁は、3枚の弁尖でできている。106B13

似た音

  1. 15

    Austin Flint雑音は、動脈管開存症で聴く。101B72