出る順3

心不全

息切れ・むくみの診かたから、急性期と慢性期の治療まで

52問
第101〜120回

マーカー 3回以上出題点線 1〜2回出題

まずこれだけ

  1. 左心不全は肺うっ血で起坐呼吸・coarse crackles・Ⅲ音、右心不全は体静脈うっ血で頸静脈怒張・肝腫大・下腿浮腫。
  2. 急性期は座位にして、うっ血にループ利尿薬、血圧が保たれていれば硝酸薬。β遮断薬は急性期に始めない。
  3. HFrEFの予後はACE阻害薬（ARB）とβ遮断薬（＋MRA・SGLT2阻害薬）で改善する。在宅では毎日の体重でうっ血を早く見つける。

症状と所見：左心不全と右心不全

心臓が血を送り出せず、手前に血がたまる（うっ血）。左心不全は肺に、右心不全は全身の静脈にたまる。

左心不全（肺うっ血）労作時の息切れ → 発作性夜間呼吸困難 → 起坐呼吸。両肺のcoarse crackles、呼気のwheezes（心臓喘息）。肺水腫になるとピンク色の泡沫状痰。Cheyne-Stokes呼吸
右心不全（体静脈うっ血）頸静脈怒張・肝腫大・下腿浮腫。浮腫は両側の下腿から出て、押すと圧痕が残る（顔からではない）。腹水・胸水、体重増加
心音Ⅲ音（奔馬調律）。左室が硬いとⅣ音
低灌流（心原性ショック）四肢が冷たく、冷汗で湿る・乏尿・意識の混濁・血圧低下
  • 呼吸困難は座ると楽になる（下半身から戻る血が減り、肺のうっ血が軽くなる）。
  • 心不全の喘鳴は呼気のwheezes。吸気のstridorは上気道の狭窄で、心不全の所見ではない。
  • 中心静脈圧は、頸静脈の拍動が見える高さ（胸骨角から）＋5 cmで見積もる。

原因・悪化のきっかけ・2つの型

原因は心筋梗塞・高血圧・弁膜症・心筋症・頻脈性の心房細動など。

悪化のきっかけ薬の飲み忘れ・自己中断、塩分・水分のとりすぎ、かぜなどの感染、過労、頻脈性の心房細動、高血圧
悪化させる薬NSAIDs（Naと水をためる）。HFrEFではベラパミル・ジルチアゼム（収縮力を下げる）
高拍出性心不全貧血・甲状腺機能亢進症・動静脈瘻・脚気（ビタミンB1欠乏）。送り出す量は多いのに、体の求めに追いつかない

左室駆出率（EF）で分ける。EFが正常でも心不全は否定できない。

型左室駆出率特徴
HFrEF40%未満収縮が弱い。心筋梗塞の後・拡張型心筋症・抗がん薬（アントラサイクリン系）など
HFpEF50%以上左室が硬く広がりにくい。高齢・高血圧に多く、増えている（心不全の約半数）。非心血管死が多い。予後はHFrEFと変わらないほど悪い
  • 40〜49%はその間の型（HFmrEF）。

検査の順番

  1. ① 心電図・胸部X線心拡大・肺うっ血・胸水
  2. ② BNP心室の負担の大きさ
  3. ③ 心エコー原因と左室駆出率
  4. ④ 肺動脈カテーテル重症のとき。楔入圧と心係数
  • 胸部X線：心拡大（心胸郭比50%超）・肺うっ血・胸水（肋骨横隔膜角の鈍化）。小葉間隔壁がむくむとKerley B線。
  • BNP（NT-proBNP）：心室の壁の負担で増え、重症度と治療の効果の目安になる。腎機能が悪いと高めに出る。
  • 心エコーは早めに：左室駆出率・壁運動・弁膜症。下大静脈が太く、呼吸で細くならなければうっ血。呼吸機能検査や心筋シンチを先にしない。
  • 肺動脈カテーテルで測る肺動脈楔入圧は左房圧を映す。左心不全で上がる（右心不全で上がるのは中心静脈圧）。

画像で出たら　胸部X線では心陰影が大きく、肺門から上肺野へ血管の影が目立ち、肋骨横隔膜角が鈍い。肺水腫では両肺門を中心に蝶形の陰影が広がる。HFrEFの心エコーでは、左室が大きく全体に動きが悪い。

急性心不全の治療

まず座位（起坐位・半坐位）にし、SpO2が低ければ酸素。静脈路と心電図モニター。治療は、うっ血（肺動脈楔入圧＞18 mmHg）と低灌流（心係数＜2.2 L/分/m2）があるかで分ける（Forrester分類。身体所見で同じように分けるのがNohria-Stevenson分類）。

うっ血なし（dry）うっ血あり（wet）
末梢が温かい（warm）正常ループ利尿薬（フロセミド静注）。血圧が保たれていれば硝酸薬も
末梢が冷たい（cold）循環血液量の不足 → 輸液心原性ショック → 強心薬（ドブタミン）・昇圧薬。薬で保てなければVA-ECMOなどの補助循環
  • 血圧が高く、体液はあまり増えていない急な肺水腫は、まず血管拡張薬（硝酸薬）。
  • 使わない：β遮断薬を新しく始めること（落ち着いてから少量で）、血圧が保たれているときのアドレナリン・ノルアドレナリン、急速輸液。
  • 酸素でも苦しい肺水腫にはNPPV。

慢性心不全の治療と生活

HFrEFの予後をよくするACE阻害薬（またはARB）とβ遮断薬が基本（β遮断薬は少量から）。MRA（スピロノラクトン）とSGLT2阻害薬を加える。ACE阻害薬はARNI（サクビトリル・バルサルタン）に替えてもよい。症状がなくても、左室の収縮が落ちていれば始める
症状を軽くするうっ血には利尿薬。ジギタリスは心房細動の心拍数を下げるのに使う（生命予後は改善しない）
HFpEF高血圧・心房細動などの治療、うっ血に利尿薬、SGLT2阻害薬
生活と管理毎日の体重（数日で2 kgほど増えたら受診）。減塩・禁煙・節酒・減量、薬を続ける。経過は体重・SpO2・心拍数・心胸郭比・BNP・左室駆出率で見る（LDL・CK-MBではない）
リハビリうっ血があるうちは安静。落ち着いたら心臓リハビリ（低い負荷から、栄養療法とあわせて）
  • 予後を改善しない：α遮断薬。ACE阻害薬とARBは重ねない（高K血症・腎障害が増える）。

似た病気との見分け

息切れ・喘鳴のとき

気管支喘息若い時からくり返す発作。Ⅲ音・Ⅳ音・頸静脈怒張・下腿浮腫はなく、BNPは上がらない。β2刺激薬の吸入とステロイドで治療
急性呼吸窮迫症候群（ARDS）肺炎・敗血症・腹膜炎などのあとの両側の浸潤影と低酸素。心機能は正常（心原性ではない肺水腫）
肺血栓塞栓症突然の呼吸困難。低酸素なのに、肺の音と胸部X線はきれい。負担がかかるのは右心

むくみ・頸静脈怒張のとき

心タンポナーデ・収縮性心膜炎頸静脈怒張・浮腫は同じ。心タンポナーデは奇脈と血圧低下、収縮性心膜炎は吸気で頸静脈がさらに張る（Kussmaul徴候）。心エコーで心膜液・心膜の肥厚を見る
ネフローゼ症候群・肝硬変低アルブミン血症で膠質浸透圧が下がるむくみ。頸静脈は怒張しない。ネフローゼは顔（まぶた）から
甲状腺機能低下症押しても圧痕が残らないむくみ（粘液水腫）

合格に必要な所だけ。まずはここを全部「習得」に。

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一問一答

  1. Q1

    急性左心不全で、夜間や横になった時に強まる呼吸困難は？（2つ）★★★

    発作性夜間呼吸困難・起坐呼吸

    横になると下半身から心臓へ戻る血が増え、肺のうっ血が強まる。眠ってしばらくして息苦しさで目が覚め、座ると楽になる。心不全では、無呼吸と深い呼吸をくり返すCheyne-Stokes呼吸も見られる。

    102G08103G24109I52101F23

  2. Q2

    ピンク色で泡沫状の痰を出す病態は？★★★必修

    肺水腫

    肺胞にしみ出した血液の成分が、空気と混ざって泡になる。急性左心不全で起こる。

    103F07102C21103C25105F23111G58

  3. Q3

    心不全で聴かれる、拡張早期の低い過剰心音は？★★★

    Ⅲ音（奔馬調律）

    左室に血が勢いよく流れ込み、壁が振動して出る。心尖部にベル型を当て、左側臥位で聴く。同じ拡張早期の心膜ノック音は、収縮性心膜炎の音。

    106A01104G55113A52115C50

  4. Q4

    両肺のcoarse cracklesや肺水腫は、左心不全と右心不全のどちらの所見？★★★必修

    左心不全（肺うっ血）

    左房圧が上がって肺の静脈に血がたまり、肺胞に水がしみ出す。cracklesはその水の音で、吸気に聴く。

    119E43103B21108H16116B02

  5. Q5

    wheezesのある呼吸困難。気管支喘息より心不全（心臓喘息）を考えさせる所見は？★★★必修

    Ⅳ音（Ⅲ音・頸静脈怒張・BNP高値も）

    肺うっ血で気管支の壁がむくみ、呼気にwheezesが出る。咳・頻呼吸・起坐呼吸は喘息の発作でもみられ、見分けに使いにくい。

    111C15105B14118C34115C50110I80

  6. Q6

    右心不全の徴候は？（3つ）★★★必修

    頸静脈怒張・肝腫大・下腿浮腫

    全身の静脈に血がたまる（体静脈うっ血）。腹水・胸水・体重増加も出る。肺うっ血・起坐呼吸・呼気の喘鳴は左心不全の所見。

    101F23103B21116B02111F08104G55119E43

  7. Q7

    うっ血性心不全の浮腫は、どこから出て、どんな性状？★★★必修

    両側の下腿から出て、押すと圧痕が残る

    重力で低い所にたまる（寝たきりなら仙骨部）。顔から始まるのはネフローゼ症候群、片側だけなら深部静脈血栓症など局所の原因。

    106G15108H16102G08

  8. Q8

    心原性ショックで見られる、四肢の皮膚と尿の所見は？★★★必修

    四肢が冷たく、冷汗で湿る・乏尿

    心拍出量の低下を補おうと交感神経が働き、末梢の血管が締まる。皮膚が温かく赤いのは、敗血症やアナフィラキシーのように血管が広がるショック。

    112E51105G05103B07108A41

  9. Q9

    送り出す量は多いのに体の求めに追いつかない、高拍出性心不全の原因は？（4つ）★★★必修

    貧血・甲状腺機能亢進症・動静脈瘻・脚気（ビタミンB1欠乏）

    脈は速く大きく、手足は温かい。大量に飲酒する人に末梢神経障害・眼振と心不全がそろえば、ビタミンB1欠乏。

    102D06104I27115B32

  10. Q10

    落ち着いていた心不全が、膝の痛みに飲み始めた薬で悪化した。原因の薬は？★★★

    NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）

    腎のプロスタグランジンを抑えてNaと水をため込み、利尿薬も効きにくくする。

    106G50120F37

  11. Q11

    慢性心不全が悪化して受診した。原因を探るため、まず確かめることは？★★★

    服薬状況（薬を飲み続けているか）

    ほかによくあるきっかけは、塩分・水分のとりすぎ、かぜなどの感染、過労、頻脈性の心房細動、高血圧。

    110G66

  12. Q12

    左室駆出率の保たれた心不全（HFpEF）で、HFrEFより割合が多い死因は？★★★

    非心血管死（腎臓病・肺疾患・がん・感染症など）

    高齢で併存症が多いため。患者は増えていて、予後はHFrEFと変わらないほど悪い。β遮断薬で予後がよくなる証拠はない。

    120D04

  13. Q13

    胸痛・息切れがあり、心不全の徴候もある。まず行う検査は？（2つ）★★★

    心電図・胸部X線

    虚血・不整脈と、心拡大・肺うっ血・胸水を見る。続けてBNPと心エコー。

    103I68

  14. Q14

    心不全の胸部X線で見られる所見は？（3つ）★★★必修

    心拡大・肺うっ血・胸水（肋骨横隔膜角の鈍化）

    心胸郭比は50%を超える。肺水腫では両肺門を中心とする蝶形陰影。小葉間隔壁がむくむとKerley B線（癌性リンパ管症でも出る）。

    106H37103I06

  15. Q15

    心不全の徴候がある。原因と心機能を調べるため、次に行う検査は？★★★必修

    心エコー

    左室駆出率・壁運動・弁膜症が分かる。呼吸機能検査や心筋シンチを先にしない。

    105H31106H38

  16. Q16

    心室の壁の負担で血中に増え、心不全の重症度と治療の効果の目安になる検査値は？★★★

    BNP（NT-proBNP）

    心室から出るホルモン。治療でうっ血がとれると下がる。腎機能が悪いと高めに出る。

    108I07113F76115C50

  17. Q17

    急性肺水腫で強い呼吸困難。診察や搬送の時にとらせる体位は？★★★必修

    座位（起坐位・半坐位）

    下半身から戻る血が減り、肺うっ血が軽くなる。仰臥位や、頭を下げるTrendelenburg位はうっ血を強める。

    105F23120E43108H16

  18. Q18

    肺動脈楔入圧と心係数で、急性心不全を4群に分ける分類は？★★★

    Forrester分類（境目は18 mmHgと2.2 L/分/m2）

    肺動脈カテーテル（Swan-Ganz）で測る。楔入圧↑・心係数↓の群が心原性ショック。身体所見で分けるのはNohria-Stevenson分類、自覚症状で分けるのはNYHA分類。

    116D03107D29113D25

  19. Q19

    急性心不全で、肺うっ血と浮腫・体重増加がある。体の余分な水を出すために使う薬は？★★★必修

    ループ利尿薬（フロセミドの静注）

    うっ血をとる基本の薬。急性肺水腫ではすぐ静注する。低K血症に注意。

    102C21103C25105A43115C50117F39111G58

  20. Q20

    血圧が保たれた（高い）急性心不全の肺うっ血。利尿薬と組み合わせ、前負荷と後負荷を下げる薬は？★★★必修

    硝酸薬（ニトログリセリンなどの血管拡張薬）

    収縮期血圧が高く、体液はあまり増えていない急な肺水腫では、利尿薬より先に使う。血圧が低いときは使わない。

    108B38111F20110I80111B03

  21. Q21

    血圧が低く、四肢が冷たく尿が少ない急性心不全（cold & wet）。使う薬は？★★★

    強心薬・昇圧薬（ドブタミン・ドパミン・ノルアドレナリンなどのカテコラミン）

    心拍出量と血圧を保つ。硝酸薬・β遮断薬・ACE阻害薬は血圧をさらに下げるので使わない。低心機能の肺水腫なら、ドブタミンと利尿薬を組み合わせる。

    108A41111G58

  22. Q22

    薬を使っても血圧が保てない心原性ショック。次に行う治療は？★★★

    VA-ECMO（経皮的心肺補助）などの補助循環

    ポンプと人工肺で、心臓と肺の働きを一時的に肩代わりする。IABPは補助が小さく、酸素化もできない。

    119F71

  23. Q23

    左室駆出率が低下した心不全（HFrEF）。予後をよくする基本の2剤は？★★★

    ACE阻害薬（またはARB）・β遮断薬

    心臓を傷めるRA系と交感神経の働きを抑える。β遮断薬はうっ血がとれてから少量で始め、ゆっくり増やす。MRA（スピロノラクトン）も加え、うっ血にはループ利尿薬を併用する。

    113F75109A16104I24101A21103D40105I74106D59

  24. Q24

    ACE阻害薬・β遮断薬・スピロノラクトンを飲んでいるHFrEF。予後をよくするため加える薬は？★★★

    SGLT2阻害薬

    糖尿病がなくても、心不全による入院と死亡を減らす。左室駆出率の保たれた心不全でも入院を減らす。

    118D32117D02

  25. Q25

    在宅の慢性心不全。体液がたまってきたことを最も早く知る指標は？★★★必修

    毎日の体重

    浮腫が目に見えるのは数kgたまってから。数日で2 kgほど増えたら受診するよう指導する。

    117B29109I52108I07113F76

  26. Q26

    入院治療で落ち着いた高齢の心不全患者。体力とQOLを戻し、再入院を減らすために行うのは？★★★

    心臓リハビリテーション

    低い負荷から始め、体調に合わせて強さを変える。栄養療法と組み合わせ、サルコペニアと低酸素も確かめる。

    119A44120F75

  27. Q27

    上体を45度に起こすと、頸静脈の拍動が胸骨角から10 cmの高さまで見える。推定の中心静脈圧は？★★★

    約15 cmH2O

    胸骨角から右房までは、およそ5 cm。見える高さに5 cmを足す。

    113A52

  28. Q28

    1回拍出量40 mL、心拍数90/分、体表面積1.8 m2。心係数は？★★★

    2.0 L/分/m2

    心拍出量（40 mL × 90 ＝ 3.6 L/分）を体表面積で割る。2.2を下回るので、Forrester分類では低灌流の側。

    108D60

  29. Q29

    心機能曲線（Frank-Starling曲線）を上へ持ち上げる薬は？★★★

    強心薬（ドパミン・ドブタミン）

    同じ拡張期圧でも拍出量が増える。利尿薬・硝酸薬は主に拡張期圧（前負荷）を下げ、曲線の上を左へ動かす。

    110B06

  30. Q30

    心原性肺水腫で、マスクの酸素でも低酸素が続く。気管挿管の前に試す呼吸の補助は？★★★

    非侵襲的陽圧換気（NPPV・CPAP）

    陽圧で肺胞の水を押し戻し、静脈還流を減らして前負荷も下げる。COPDの増悪や神経筋疾患の呼吸不全にも使う。

    111E38

選択肢の○×

症状と所見

  1. 1

    吸気性喘鳴（stridor）は、心不全の悪化を示す。109I52

原因と型

  1. 2

    左室駆出率が正常なら、心不全は否定できる。108H16117A16119A44120D04

  2. 3

    左室駆出率が低下した心不全の患者に、ベラパミルやジルチアゼムを使ってよい。117D02118D32111G58115C50

検査

  1. 4

    肺動脈楔入圧の上昇は、右心不全の所見である。108H16117A16

急性期

  1. 5

    肺水腫を起こした急性心不全では、β遮断薬で心拍数を下げる。104I24108B38111F20111G58108A41

  2. 6

    血圧が保たれた急性心不全に、アドレナリンやノルアドレナリンを点滴する。107C21108B38110I80111G58

慢性期

  1. 7

    洞調律のHFrEFの生命予後を改善するため、ジギタリスを加える。109A16113F75104I24107C21

  2. 8

    左室の収縮が落ちていても、症状がなければ薬は始めない。109A16107F21

  3. 9

    心不全の治療の経過を見るため、LDLコレステロールやCK-MBをくり返し測る。108I07113F76

  4. 10

    うっ血のある心不全の治療を始めるときから、運動を勧める。105H32

急性期

  1. 11

    急性心不全では、SpO2が保たれていても全員に酸素を投与する。110I80

  2. 12

    心臓喘息のwheezesには、気管支喘息と同じく副腎皮質ステロイドを使う。115C50102C21103C25

慢性期

  1. 13

    α遮断薬は、HFrEFの予後を改善する。109A16118D32110I80101A21103D40

  2. 14

    ACE阻害薬を飲んでいるHFrEFに、予後をよくするためARBを加える。118D32