67 歳の男性。繰り返す発熱を主訴に来院した。60 歳時に健診で心雑音を指摘された。精査の結果、中等度の大動脈弁逆流症を指摘され、定期的にフォローアップされていた。7週間前から38 ℃前後の発熱が出現し、市販の解熱薬の内服により一時的に解熱するが、再度発熱するというエピソードを繰り返すため来院した。意識は清明。体温37.6 ℃。脈拍92/分、整。血圧116/54 mmHg。呼吸数20/分。 SpO2 94 %（room air）。血液所見：赤血球452 万、Hb 12.4 g/dL、Ht 36 %、白血球 14,800、（桿状核好中球55 %、分葉核好中球25 %、好酸球1%、好塩基球1%、単球5%、リンパ球13 %）、血小板15 万。血液生化学所見：AST 38 U/L、ALT 36 U/L、尿素窒素30 mg/dL、クレアチニン1.3 mg/dL、尿酸7.1 mg/dL、Na 135 mEq/L、K 4.6 mEq/L、Cl 102 mEq/L。CRP 14 mg/dL。心エコー検査では大動脈弁逆流症と弁への疣贅付着を認めた。抗菌薬投与を開始した。この患者の治療経過中に緊急大動脈弁置換術の適応とならないのはどれか。

1. aa　弁穿孔の合併
2. bb　弁周囲膿瘍の形成
3. cc　出血性脳梗塞を併発後の昏睡状態
4. dd　疣贅が増大し塞栓症がみられる場合
5. ee　内科的にコントロールが困難な心不全の出現

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正解c（出血性脳梗塞を併発後の昏睡状態）

解説

大動脈弁逆流症のある人が7週間発熱を繰り返し、炎症反応が高く、弁に疣贅がある。感染性心内膜炎で、治療の中心は長期の抗菌薬投与。ただし、弁が壊れて心不全になる、感染が弁の外へ広がる、塞栓を起こすといった場合は、早めに手術して病巣を取り除く。

例外は出血性脳梗塞などの頭蓋内出血を起こした場合。人工心肺では血液が固まらないよう抗凝固薬を大量に使うため、手術すると脳の出血が広がる。昏睡に至った例は手術しても回復が見込みにくく、まず脳の状態を落ち着かせる。

a

a　弁穿孔の合併

弁穿孔で逆流が急に増え、心不全に陥るため手術する。

b

b　弁周囲膿瘍の形成

弁周囲膿瘍は抗菌薬が届きにくく、房室ブロックや瘻孔の原因にもなるため手術する。

c

c　出血性脳梗塞を併発後の昏睡状態正解

人工心肺の抗凝固で頭蓋内出血が悪化するため、手術は延期する。

d

d　疣贅が増大し塞栓症がみられる場合

大きな疣贅で塞栓症が起こった例は、再塞栓を防ぐために手術を考える。

e

e　内科的にコントロールが困難な心不全の出現

内科的にコントロールできない心不全は、感染性心内膜炎で最も急ぐ手術適応。

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出典：厚生労働省「第116回医師国家試験問題」D問題 21。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。