77 歳の女性。意識障害のため救急車で搬入された。介護老人保健施設に入所中である。3日前から物忘れがひどくなり、自分がどこにいるかも分からなくなっていた。施設職員からの情報では、1年前まで自宅近くの医療機関で非ホジキンリンパ腫の治療が行われ、｢治癒した｣と言われていたが、施設入所後は施設から遠いので通院していないとのことであった。呼びかけには反応するが、傾眠状態である。尿失禁はない。体温37.2 ℃。心拍数96/分、整。血圧96/62 mmHg。呼吸数 14/分。SpO2 96 %（room air）。血液所見：赤血球398 万、Hb 12.5 g/dL、Ht 40 %、白血球6,300、血小板16 万、PT-INR 2.1（基準0.9〜1.1）、FDP 25 μg/mL（基準 10 以下）。血液生化学所見：総蛋白6.4 g/dL、アルブミン3.5 g/dL、総ビリルビン3.2 mg/dL、直接ビリルビン1.8 mg/dL、AST 3,956 U/L、ALT 2,824 U/L、 LD 986 U/L （基準120〜245）、ALP 158 U/L （基準38〜113）、γ-GT 686 U/L （基準 8〜50）、アミラーゼ130 U/L（基準37〜160）、尿素窒素13 mg/dL、クレアチニン 1.0 mg/dL、血糖121 mg/dL、Na 134 mEq/L、K 3.8 mEq/L、Ca 9.0 mg/dL、P 4.1 mg/dL、アンモニア186 μg/dL（基準18〜48）。免疫血清学所見：HBs 抗原陽性、HBV-DNA 陽性、HCV 抗体陰性。頭部単純CT で明らかな異常を認めない。非ホジキンリンパ腫治療前のB 型肝炎ウイルスマーカーはHBs 抗原陰性、HBs 抗体陽性、HBc 抗体陽性であった。考えられる疾患はどれか。

1. aa　原発性硬化性胆管炎
2. bb　被包化膵臓壊死
3. cc　急性膵炎
4. dd　急性肝炎
5. ee　劇症肝炎

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正解e（劇症肝炎）

解説

リンパ腫の治療前はHBs抗原陰性・HBc抗体陽性で、B型肝炎の既往感染だった。いまはHBs抗原とHBV-DNAが陽性で、AST 3,956 U/Lと肝細胞が大量に壊れている。肝臓に潜んでいたHBVが、リンパ腫の治療で免疫が抑えられて再び増えたHBV再活性化（de novo B型肝炎）による肝炎。

そのうえ、見当識障害と傾眠という肝性脳症があり、PT-INR 2.1と凝固因子を作る力が大きく落ち、アンモニアも186 μg/dLと高い。肝炎に昏睡Ⅱ度以上の肝性脳症と高度の凝固能低下が加わった状態が劇症肝炎で、再活性化による肝炎は劇症化しやすい。

a

a　原発性硬化性胆管炎

原発性硬化性胆管炎は胆管が慢性に狭くなる病気で、主に上がるのはALPやγ-GT。

b

b　被包化膵臓壊死

被包化膵臓壊死は、重症急性膵炎のあとに壊死した組織が壁で囲まれたもの。

c

c　急性膵炎

アミラーゼは130 U/Lと基準内で、膵炎を示す所見はない。

d

d　急性肝炎

急性肝炎の多くは、肝性脳症や高度の凝固能低下を起こさずに治まる。

e

e　劇症肝炎正解

肝臓の機能が急に失われ、肝性脳症と凝固障害を起こす。

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出典：厚生労働省「第116回医師国家試験問題」D問題 49。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。