76 歳の男性。上腹部痛を主訴に来院した。2か月前から食後に軽度の上腹部痛を感じるようになり、改善しないため受診した。60 歳時から高血圧症のため内服加療している。喫煙歴と飲酒歴はない。眼瞼結膜と眼球結膜に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球398 万、Hb 12.8 g/dL、白血球8,100、血小板28 万。血液生化学所見：総ビリルビン1.4 mg/dL、AST 80 U/L、ALT 104 U/L、ALP 152 U/L （基準38〜113）、アミラーゼ180 U/L （基準 37〜160）、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL。上部消化管内視鏡検査の十二指腸下行脚像（別冊No. 30Ａ）と生検組織のH-E 染色標本（別冊No. 30Ｂ）を別に示す。同日に行った腹部超音波検査で主膵管の拡張を認める。次に行う検査として適切なのはどれか。3つ選べ。

1. aa　腹部造影CT
2. bb　超音波内視鏡検査
3. cc　小腸バルーン内視鏡
4. dd　小腸カプセル内視鏡
5. ee　磁気共鳴胆管膵管撮影〈MRCP〉

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正解a（腹部造影CT）、b（超音波内視鏡検査）、e（磁気共鳴胆管膵管撮影〈MRCP〉）

解説

十二指腸下行脚のVater乳頭に腫瘤があり、生検では乳頭状に増殖する腺癌がみられる。AST・ALT・ALPが上がり、超音波で主膵管も拡張している。乳頭部の腫瘍が胆管と膵管の出口をふさぎかけている状態で、十二指腸乳頭部癌と考える。

治療方針を決めるため、次は進展度を調べる。造影CTで周囲への浸潤とリンパ節・肝転移を、超音波内視鏡で腫瘍が十二指腸壁や膵臓へどの深さまで及んでいるかを、MRCPで胆管・膵管の拡張と閉塞の位置を評価する。乳頭部は通常の上部消化管内視鏡で観察・生検できるので、小腸内視鏡を使う必要はない。

a

a　腹部造影CT正解

腫瘍の周囲への広がりと、リンパ節転移や肝転移を全体として評価する。

b

b　超音波内視鏡検査正解

腫瘍が乳頭から十二指腸壁や膵臓へ、どの深さまで及んでいるかを詳しくみる。

c

c　小腸バルーン内視鏡

小腸バルーン内視鏡は、上部・下部の内視鏡が届かない小腸深部の病変の観察や治療に使う。

d

d　小腸カプセル内視鏡

小腸カプセル内視鏡は、原因不明の消化管出血などで小腸全体を観察する検査で、生検はできない。

e

e　磁気共鳴胆管膵管撮影〈MRCP〉正解

造影剤を使わずに胆管と膵管の全体を描き出し、拡張や閉塞の位置が分かる。

参考書「胆道癌」

出典：厚生労働省「第116回医師国家試験問題」D問題 73（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。