70 歳の男性。咳嗽と嘔吐を主訴に来院した。5日前から発熱と咳嗽を認めていたが、昨日から食事が摂れなくなり胃液を嘔吐している。今朝から反応が乏しくなった。2年前から脳梗塞による左片麻痺がある。意識レベルはJCSⅡ-10。体温 38.2 ℃。脈拍108/分、整。血圧72/42 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 94 % （room air）。四肢は温かい。心音に異常を認めない。右胸部にcoarse crackles を聴取する。上腹部はやや膨隆している。微生物検査用に血液と喀痰を採取し、末梢静脈から輸液を開始した。次に行う対応として適切なのはどれか。

1. aa　輸血
2. bb　気管挿管
3. cc　経鼻胃管挿入
4. dd　ヘパリン投与
5. ee　プロプラノロール投与

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正解c（経鼻胃管挿入）

解説

脳梗塞後の高齢者が、発熱・咳嗽と右胸部のcoarse cracklesから肺炎、特に誤嚥性肺炎を起こし、四肢が温かいまま血圧72/42 mmHgまで下がっている。敗血症性ショックで、培養の採取と輸液はすでに始まっている。

ここで目を向けるのは、胃液を嘔吐し、上腹部が膨らんでいること。胃に内容物やガスがたまっていて、意識も低下しているので、次に吐けばまた誤嚥する。経鼻胃管で胃を減圧し、再誤嚥を防ぐ。SpO2 94％（room air）で酸素化は保たれており、気管挿管は呼吸状態が悪くなったときに考える。

a

a　輸血

輸血は出血や高度の貧血があるときに考える治療で、本例のショックは血管が広がるタイプ。

b

b　気管挿管

気管挿管は、酸素化や換気が保てない、または気道を守れないときに行う。

c

c　経鼻胃管挿入正解

胃の内容物とガスを抜いて、嘔吐と再誤嚥を防ぐ。

d

d　ヘパリン投与

ヘパリンは血栓症の治療や予防に使う。

e

e　プロプラノロール投与

プロプラノロールは脈を遅くし血圧も下げるので、代償の頻脈を抑えてショックを悪くする。

参考書「誤嚥性肺炎」

出典：厚生労働省「第116回医師国家試験問題」E問題 28。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。