36 歳の男性。咽頭痛を主訴に来院した。14 日前から39～40 ℃の発熱と咽頭痛があり、7 日前に自宅近くの医療機関を受診した。インフルエンザウイルス迅速抗原検査と新型コロナウイルス〈SARS-CoV-2〉抗原定性検査は陰性であり、抗菌薬の内服を開始したが、症状が改善しないため再度受診した。体温38.3 ℃。脈拍 104/分、整。血圧124/82 mmHg。呼吸数18/分。咽頭発赤と扁桃白苔を認める。両側後頸部に径2 cm のリンパ節を2 個、径1 cm のリンパ節を3 個触知する。右肋骨弓下に肝を2 cm、左肋骨弓下に脾を1 cm 触知する。血液所見：赤血球502 万、Hb 14.9 g/dL、Ht 43 %、白血球14,000（桿状核好中球3 %、分葉核好中球 20 %、単球3 %、リンパ球57 %、異型リンパ球17 %）、血小板21 万。血液生化学所見：総蛋白7.5 g/dL、アルブミン4.2 g/dL、総ビリルビン0.9 mg/dL、AST 280 U/L、ALT 320 U/L、LD 477 U/L（基準124～222）、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL。CRP 8.3 mg/dL。考えられる原因はどれか。3 つ選べ。

1. aa　ライノウイルス
2. bb　サイトメガロウイルス
3. cc　水痘・帯状疱疹ウイルス
4. dd　Epstein-Barr〈EB〉ウイルス
5. ee　ヒト免疫不全ウイルス〈HIV〉

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正解b（サイトメガロウイルス）、d（Epstein-Barr〈EB〉ウイルス）、e（ヒト免疫不全ウイルス〈HIV〉）

解説

2週間続く高熱、扁桃白苔、後頸部リンパ節腫大、肝脾腫、異型リンパ球17％、AST・ALTの上昇。伝染性単核球症の形で、抗菌薬で良くならないのもウイルス感染なら説明がつく。

代表はEBウイルスの初感染だが、同じ病像はサイトメガロウイルスの初感染や急性HIV感染症でも起こる。咽頭炎やリンパ節腫脹が軽ければサイトメガロウイルス、性感染のリスクがあれば急性HIV感染を考え、見逃さないよう検査する。

a

a　ライノウイルス

ライノウイルスは普通感冒の主な原因で、2週間の高熱や肝脾腫、異型リンパ球の増加は起こさない。

b

b　サイトメガロウイルス正解

若年成人の初感染で、EBウイルスとよく似た単核球症様の病像になる。

c

c　水痘・帯状疱疹ウイルス

初感染は全身に水疱が出る水痘で、皮疹を主体とし、単核球症様の病像にはならない。

d

d　Epstein-Barr〈EB〉ウイルス正解

伝染性単核球症の最も多い原因で、乳幼児期の初感染は症状が出にくく、思春期以降に唾液を介して初感染すると発症しやすい。

e

e　ヒト免疫不全ウイルス〈HIV〉正解

感染から数週間の急性期に、発熱、咽頭炎、リンパ節腫脹など単核球症に似た症状が出る。

参考書「伝染性単核球症」

出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」A問題 74。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。