118E50第118回 医師国家試験 E問題 50
必修・臨床代謝・栄養痛風・高尿酸血症
連問 共通の症例42 歳の男性。右足関節痛を主訴に来院した。現病歴：昨夕から右足関節の違和感を自覚し、深夜に同部の痛みと腫れが出現した。今朝から急激に悪化し歩行困難となったため救急外来を受診した。2 年前から母趾の基部に疼痛を伴う腫脹が出現しては数日で寛解することを繰り返している。既往歴： 3 年前から高血圧症と糖尿病で自宅近くの診療所へ通院している。生活歴：喫煙は20 歳から30 歳まで20 本/日。飲酒はビール500 mL/日。家族歴：妹が関節リウマチ。現症：身長160 cm、体重76 kg。体温37.2 ℃。脈拍92/分、整。血圧160/88 mmHg。呼吸数16/分。頭頸部に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。皮疹を認めない。右足関節は明らかに腫脹し、著明な圧痛と熱感を認め、痛みのため動かせない。検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖3 ＋、ケトン体1 ＋、潜血（－）。血液所見：赤血球472 万、Hb 14.0 g/dL、Ht 43 %、白血球12,300、血小板21 万。血液生化学所見：総蛋白7.5 g/dL、アルブミン3.9 g/dL、AST 48 U/L、ALT 62 U/L、LD 246 U/L（基準124～222）、γ-GT 120 U/L（基準13～64）、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、尿酸7.9 mg/dL、血糖328 mg/dL、HbA1c 9.2 %（基準 4.9～6.0）。CRP 10 mg/dL。右足関節の関節穿刺を実施したところ、関節液の外観は黄色混濁を呈しGram 染色では菌体を認めないが、白血球による針状結晶の貪食像を認める。
まず投与すべきなのはどれか。
- a NSAID
- b 麻薬性鎮痛薬
- c 尿酸合成阻害薬
- d グルココルチコイド
- e 疾患修飾性抗リウマチ薬〈DMARD〉
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正解a（NSAID）
解説
痛風発作の急性期にまずすることは、関節の炎症を抑えること。第一選択はNSAIDで、短い期間だけ多めに使う。本例はクレアチニン0.6 mg/dLで腎機能が保たれ、使いやすい。発作の前兆の段階ならコルヒチンも効く。
尿酸を下げる薬は、発作中に始めると尿酸値が揺れて発作が長引いたりぶり返したりするので、発作が治まってから始める。すでに飲んでいる人は、発作中も中止せずに続ける。NSAIDが使えない人にはグルココルチコイドを使うが、本例は血糖328 mg/dLで尿ケトン体も陽性で、さらに血糖を上げる心配がある。
a NSAID正解
炎症と痛みの両方を抑える、痛風発作の第一選択。
b 麻薬性鎮痛薬
痛みは和らげるが、関節の炎症そのものは抑えない。
c 尿酸合成阻害薬
アロプリノールなどで、発作が治まってから始め、尿酸値を6 mg/dL以下に保つ。
d グルココルチコイド
NSAIDが使えないときに使う薬で、血糖を上げるため本例の高血糖を悪くしうる。
e 疾患修飾性抗リウマチ薬〈DMARD〉
関節リウマチの治療に使う薬で、痛風の炎症には使わない。
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この回を解く出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」E問題 50。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。