118E49第118回 医師国家試験 E問題 49
必修・臨床代謝・栄養痛風・高尿酸血症
連問 共通の症例42 歳の男性。右足関節痛を主訴に来院した。現病歴：昨夕から右足関節の違和感を自覚し、深夜に同部の痛みと腫れが出現した。今朝から急激に悪化し歩行困難となったため救急外来を受診した。2 年前から母趾の基部に疼痛を伴う腫脹が出現しては数日で寛解することを繰り返している。既往歴： 3 年前から高血圧症と糖尿病で自宅近くの診療所へ通院している。生活歴：喫煙は20 歳から30 歳まで20 本/日。飲酒はビール500 mL/日。家族歴：妹が関節リウマチ。現症：身長160 cm、体重76 kg。体温37.2 ℃。脈拍92/分、整。血圧160/88 mmHg。呼吸数16/分。頭頸部に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。皮疹を認めない。右足関節は明らかに腫脹し、著明な圧痛と熱感を認め、痛みのため動かせない。検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖3 ＋、ケトン体1 ＋、潜血（－）。血液所見：赤血球472 万、Hb 14.0 g/dL、Ht 43 %、白血球12,300、血小板21 万。血液生化学所見：総蛋白7.5 g/dL、アルブミン3.9 g/dL、AST 48 U/L、ALT 62 U/L、LD 246 U/L（基準124～222）、γ-GT 120 U/L（基準13～64）、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、尿酸7.9 mg/dL、血糖328 mg/dL、HbA1c 9.2 %（基準 4.9～6.0）。CRP 10 mg/dL。右足関節の関節穿刺を実施したところ、関節液の外観は黄色混濁を呈しGram 染色では菌体を認めないが、白血球による針状結晶の貪食像を認める。
診断はどれか。
- a 痛風
- b 偽痛風
- c 脊椎関節炎
- d 関節リウマチ
- e 変形性関節症
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正解a（痛風）
解説
急に腫れて熱をもった右足関節の単関節炎で、2年前から母趾の付け根の痛む腫れが数日で治まる発作を繰り返している。関節液のGram染色で菌はみえず、白血球が針状の結晶を貪食している。針状結晶は尿酸ナトリウムで、痛風の発作と診断できる。
中年男性、毎日の飲酒、BMI約30の肥満、高血圧と糖尿病も痛風によく合う。発作中は血清尿酸値が下がることがあり、値だけで痛風を否定しない。同じ急性単関節炎でも、高齢者の膝で菱形〜棒状の結晶なら偽痛風、Gram染色で菌がみえれば化膿性関節炎を考える。
a 痛風正解
尿酸ナトリウムの結晶が関節にたまり、白血球に貪食されて激しい炎症を起こす。
b 偽痛風
ピロリン酸カルシウムの結晶による関節炎で、高齢者の膝関節に多い。
c 脊椎関節炎
仙腸関節炎や腱の付着部炎が主で、HLA-B27との関連が知られる。
d 関節リウマチ
手指の小関節に左右対称に起こる多関節炎で、関節液に結晶はみられない。
e 変形性関節症
軟骨のすり減りによる慢性の痛みで、関節液は透明で粘りがあり、炎症は乏しい。
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この回を解く出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」E問題 49。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。