118F62第118回 医師国家試験 F問題 62
臨床感染症骨・関節感染症
連問 共通の症例75 歳の女性。人工膝関節置換術のため入院中である。現病歴： 7 日前に右変形性膝関節症に対して人工膝関節置換術を実施し、入院中である。3 日前から右膝の疼痛を自覚していた。前日から鎮痛薬を内服したが、疼痛が増悪し歩行困難となった。また38 ℃台の発熱も出現した。既往歴： 60 歳から高血圧症と糖尿病に対して内服治療中である。生活歴： 65 歳まで小学校の教師をしていた。夫と2 人暮らし。アレルギー歴はない。家族歴：父が高血圧症、母が糖尿病。術後7 日目の現症：意識は清明。身長154 cm、体重50 kg。体温38.1 ℃。脈拍 124/分、整。血圧88/50 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 96 %（room air）。眼瞼結膜はやや貧血様で、眼球結膜に黄染を認めない。頭頸部に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。背部に異常を認めない。右膝は手術創周囲に発赤と腫脹があり、疼痛で可動が困難である。創部の離開や滲出液は認めない。他の部位に皮膚の異常を認めない。検査所見：尿所見：蛋白（±）、糖1 ＋、潜血（－）。血液所見：赤血球372 万、 Hb 11.3 g/dL、Ht 32 %、白血球11,900（桿状核好中球12 %、分葉核好中球79 %、好酸球1 %、単球2 %、リンパ球6 %）、血小板10 万、PT-INR 1.34（基準0.9～ 1.1）、血漿フィブリノゲン810 mg/dL（基準186～355）、D ダイマー 5.7 μg/mL（基準1.0 以下）。血液生化学所見：総蛋白6.2 g/dL、アルブミン3.0 g/dL、総ビリルビン0.8 mg/dL、AST 30 U/L、ALT 20 U/L、LD 220 U/L（基準124～222）、ALP 104 U/L（基準38～113）、γ-GT 29 U/L（基準9 ～32）、CK 150 U/L（基準41～153）、尿素窒素15 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、血糖228 mg/dL、HbA1c 6.5 % （基準4.9～6.0）。Na 138 mEq/L、K 3.8 mEq/L、Cl 103 mEq/L。CRP 34 mg/dL。指導医と共に右膝関節穿刺を実施した。関節液のGram 染色所見（別冊No. 9）を別に示す。
この時点で開始すべき抗菌薬はどれか。
- a アンピシリン
- b クラリスロマイシン
- c クリンダマイシン
- d バンコマイシン
- e ミノサイクリン
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正解d（バンコマイシン）
解説
関節液のGram染色でブドウの房のように集まるGram陽性球菌はブドウ球菌。人工関節の術後感染では、黄色ブドウ球菌や表皮ブドウ球菌などが主な原因になる。入院中に起きた感染なので、メチシリンに耐性のMRSAなども想定する。
しかも血圧88/50 mmHgで敗血症を疑う重症例。最初の薬が効かないと命にかかわるので、培養の結果が出るまではMRSAにも効くバンコマイシンで始め、メチシリン感受性と分かればセファゾリンなどに切り替える。同じGram陽性球菌でも、鎖のように連なっていればレンサ球菌を考える。
a アンピシリン
ブドウ球菌の多くはペニシリナーゼを作るため効かず、レンサ球菌や腸球菌の感染に使う。
b クラリスロマイシン
マクロライド系で、マイコプラズマなどの非定型肺炎やピロリ菌の除菌に使う。
c クリンダマイシン
嫌気性菌に効き、毒素の産生を抑える目的で他の薬と併用することもある。
d バンコマイシン正解
MRSAを含むブドウ球菌に効くグリコペプチド系で、血中濃度を測って量を調整する。
e ミノサイクリン
テトラサイクリン系で、つつが虫病などのリケッチアやマイコプラズマに使う。
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この回を解く出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」F問題 62（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。