118F68第118回 医師国家試験 F問題 68

臨床感染症尿路・性器感染症
連問 共通の症例80 歳の男性。発熱と排尿困難を主訴に来院した。現病歴： 3 日前から排尿困難を自覚していた。本日から悪寒戦慄を伴う発熱が出現したため救急外来を受診した。既往歴：高血圧症、糖尿病、脂質異常症、うつ病および蕁麻疹に対してアンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬、DPP-4 阻害薬、スタチン、三環系抗うつ薬およびヒスタミンH1 受容体拮抗薬を内服している。生活歴： 65 歳までは会社員で、現在は無職である。一人暮らし。喫煙は70 歳まで10 本/日を50 年間、飲酒は機会飲酒。ネコを飼育している。家族歴：父が脳梗塞、母が糖尿病。現症：意識は清明。身長170 cm、体重72 kg。体温38.8 ℃。脈拍112/分、整。血圧136/60 mmHg。呼吸数26/分。SpO2 98 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。下腹部が膨隆しているが、圧痛を認めない。肝・脾は触知しない。左の肋骨脊柱角に叩打痛を認める。直腸指診で4 cm 大の前立腺を触知し、圧痛を認めない。検査所見：尿所見：蛋白1 ＋、糖1 ＋、潜血（－）、沈渣に赤血球1～4/HPF、白血球100 以上/HPF を認める。血液所見：赤血球461 万、Hb 14.9 g/dL、Ht 44 %、白血球14,300（桿状核好中球2 %、分葉核好中球90 %、好酸球1 %、好塩基球 1 %、単球3 %、リンパ球3 %）、血小板12 万、PT-INR 1.18（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白6.6 g/dL、アルブミン3.9 g/dL、総ビリルビン1.5 mg/dL、直接ビリルビン0.4 mg/dL、AST 13 U/L、ALT 15 U/L、LD 219 U/L（基準124～ 222）、ALP 79 U/L（基準38～113）、γ-GT 30 U/L（基準13～64）、CK 76 U/L（基準 59～248）、尿素窒素26 mg/dL、クレアチニン1.3 mg/dL、尿酸4.7 mg/dL、血糖 120 mg/dL、HbA1c 7.0 %（基準4.9～6.0）、総コレステロール197 mg/dL、トリグリセリド226 mg/dL、HDL コレステロール69 mg/dL、LDL コレステロール 83 mg/dL、Na 138 mEq/L、K 4.5 mEq/L、Cl 105 mEq/L。CRP 14 mg/dL。胸部エックス線写真で心胸郭比51 %、両側肺野に浸潤影を認めない。腹部超音波検査で膀胱内に大量の尿が貯留している所見を認めるが水腎症は認めない。

尿道カテーテルを留置し、血液培養2 セットと尿培養を採取したのちに入院した。入院後からセフトリアキソンの投与を開始した。入院翌日に血液培養は2 セットとも陽性になり、Escherichia coli と同定された。薬剤感受性試験の結果を表1 に示す。尿培養からの検出菌および薬剤感受性試験の結果は血液培養と同じであった。現時点での血清クレアチニンは1.0 mg/dL であり、体重は入院時から変化していない。セフトリアキソンの投与を中止し抗菌薬を変更することになった。 Cockcroft-Gault の計算式と表2 に腎機能に応じた抗菌薬推奨投与方法を示す。表1 ．薬剤感受性試験結果抗菌薬感受性試験結果アンピシリン R セファゾリン S メロペネム S S：susceptible（感性） R：resistant（耐性） Cockcroft-Gault の計算式男性：クレアチニンクリアランス＝{（140－年齢）×体重（kg）}/{72×血清クレアチニン値（mg/dL）} 表2 ．腎機能に応じた抗菌薬推奨投与方法（当該医療機関で定めたもの）アンピシリンセファゾリンメロペネム CrCl＞50 mL/min A 1 回2 g 6 時間毎 D 1 回2 g 8 時間毎 G 1 回1 g 8 時間毎 CrCl 10～50 mL/min B 1 回2 g 8 時間毎 E 1 回2 g 12 時間毎 H 1 回1 g 12 時間毎 CrCl＜10 mL/min C 1 回2 g 12 時間毎 F 1 回1 g 24 時間毎 I 1 回0.5 g 24 時間毎 CrCl：クレアチニンクリアランス表2 のうち、セフトリアキソンからの抗菌薬変更に際し、最も適切な投与方法はどれか。

  1. a　A
  2. b　B
  3. c　C
  4. d　D
  5. e　E
  6. f　F
  7. g　G
  8. h　H
  9. i　I
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正解d（D）

解説

感受性試験で、大腸菌はアンピシリン耐性、セファゾリンとメロペネムには感性。感性の薬のうち最も狭い範囲に効くセファゾリンに切り替える（de-escalation）。

用量は現時点の腎機能で決める。Cockcroft-Gault式に80歳、72 kg、血清クレアチニン1.0 mg/dLを入れると、CrCl＝{(140−80)×72}/(72×1.0)＝60 mL/min。50を超えるので、セファゾリンは通常量の1回2 g 8時間毎。入院時のクレアチニン1.3 mg/dLで計算すると約46 mL/minとなり、減量の欄にずれてしまう。

a　A

耐性（R）なので、量にかかわらず効かない。

b　B

耐性の薬を、CrCl 10〜50用に減量した投与。

c　C

耐性の薬を、CrCl＜10用に減量した投与。

d　D正解

感性で最も狭域の薬を、CrCl＞50の通常量で使う。

e　E

CrCl 10〜50用の減量で、CrCl 60では量が足りない。

f　F

CrCl＜10用の量で、大きく足りない。

g　G

感性だが広域で、耐性菌を増やさないよう狭域の感性薬があれば温存する。

h　H

広域のうえ、CrCl 10〜50用の減量。

i　I

広域のうえ、CrCl＜10用の減量。

同じ連問：118F67、118F69

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参考書「尿路・性器感染症」

出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」F問題 68。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。