118F69第118回 医師国家試験 F問題 69
臨床泌尿器・男性生殖器尿路・性器感染症
連問 共通の症例80 歳の男性。発熱と排尿困難を主訴に来院した。現病歴： 3 日前から排尿困難を自覚していた。本日から悪寒戦慄を伴う発熱が出現したため救急外来を受診した。既往歴：高血圧症、糖尿病、脂質異常症、うつ病および蕁麻疹に対してアンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬、DPP-4 阻害薬、スタチン、三環系抗うつ薬およびヒスタミンH1 受容体拮抗薬を内服している。生活歴： 65 歳までは会社員で、現在は無職である。一人暮らし。喫煙は70 歳まで10 本/日を50 年間、飲酒は機会飲酒。ネコを飼育している。家族歴：父が脳梗塞、母が糖尿病。現症：意識は清明。身長170 cm、体重72 kg。体温38.8 ℃。脈拍112/分、整。血圧136/60 mmHg。呼吸数26/分。SpO2 98 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。下腹部が膨隆しているが、圧痛を認めない。肝・脾は触知しない。左の肋骨脊柱角に叩打痛を認める。直腸指診で4 cm 大の前立腺を触知し、圧痛を認めない。検査所見：尿所見：蛋白1 ＋、糖1 ＋、潜血（－）、沈渣に赤血球1～4/HPF、白血球100 以上/HPF を認める。血液所見：赤血球461 万、Hb 14.9 g/dL、Ht 44 %、白血球14,300（桿状核好中球2 %、分葉核好中球90 %、好酸球1 %、好塩基球 1 %、単球3 %、リンパ球3 %）、血小板12 万、PT-INR 1.18（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白6.6 g/dL、アルブミン3.9 g/dL、総ビリルビン1.5 mg/dL、直接ビリルビン0.4 mg/dL、AST 13 U/L、ALT 15 U/L、LD 219 U/L（基準124～ 222）、ALP 79 U/L（基準38～113）、γ-GT 30 U/L（基準13～64）、CK 76 U/L（基準 59～248）、尿素窒素26 mg/dL、クレアチニン1.3 mg/dL、尿酸4.7 mg/dL、血糖 120 mg/dL、HbA1c 7.0 %（基準4.9～6.0）、総コレステロール197 mg/dL、トリグリセリド226 mg/dL、HDL コレステロール69 mg/dL、LDL コレステロール 83 mg/dL、Na 138 mEq/L、K 4.5 mEq/L、Cl 105 mEq/L。CRP 14 mg/dL。胸部エックス線写真で心胸郭比51 %、両側肺野に浸潤影を認めない。腹部超音波検査で膀胱内に大量の尿が貯留している所見を認めるが水腎症は認めない。
入院4 日目も発熱が持続している。意識は清明。発熱とともに脈拍の増加がみられるが、血圧と呼吸数は安定している。左肋骨脊柱角の叩打痛が残っている。皮疹や粘膜の異常は認めない。尿道カテーテルからの尿の流出は良好である。この時点で追加すべき検査はどれか。2 つ選べ。
- a 血液培養
- b 前立腺生検
- c 血中コルチゾール
- d 腹部・骨盤部造影CT
- e 抗菌薬を用いたリンパ球刺激試験
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正解a（血液培養）、d（腹部・骨盤部造影CT）
解説
感受性のある抗菌薬を使い、尿道カテーテルで尿の流れも良いのに、4日目になっても発熱と左肋骨脊柱角の叩打痛が続いている。腎盂腎炎は適切な治療で多くは2〜3日で熱が下がるので、下がらなければ治療に反応しない理由を探す。
まず血液培養を取り直して、菌血症が続いていないかを確かめる。次に腹部・骨盤部造影CTで、腎膿瘍や腎周囲膿瘍、前立腺膿瘍、気腫性腎盂腎炎など、抗菌薬だけでは治りにくくドレナージが要る病変を探す。血圧と呼吸数は安定しており、ショックの原因を調べる場面ではない。
a 血液培養正解
菌血症が続いていれば、膿瘍など感染巣が残っている手がかりになる。
b 前立腺生検
前立腺癌を疑うときの検査で、急性感染の最中に行うと敗血症を悪くする。
c 血中コルチゾール
昇圧薬が効かないショックなどで副腎不全を疑うときに測る。
d 腹部・骨盤部造影CT正解
膿瘍や気腫性腎盂腎炎など、ドレナージや手術が必要な病変を見つける。
e 抗菌薬を用いたリンパ球刺激試験
薬疹や薬剤熱の原因薬を調べる検査で、陽性率は高くない。
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この回を解く出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」F問題 69。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。