119C63第119回 医師国家試験 C問題 63

連問 共通の症例58 歳の男性。発熱と意識障害のため救急車で搬入された。現病歴：昨日38.0 ℃の発熱があったため仕事を休み、市販の解熱鎮痛薬を内服して自宅で様子をみていた。今朝はベッドで横になったままで呼びかけに反応がなかったため、家族が救急車を要請した。既往歴： 21 歳時に交通外傷のため左腎臓と脾臓を摘出した。生活歴：会社員で事務作業が主体。喫煙歴はない。飲酒はビール350 mL/日を週 2 回。52 歳の妻、20 歳台の息子2 人と4 人暮らし。ペットは飼育していない。ワクチン接種歴は確認できない。家族歴：父は78 歳時に心筋梗塞で死亡。同居している家族に特記すべきことはない。現症：意識レベルはJCSⅢ-200。身長170 cm、体重62 kg。体温38.8 ℃。心拍数128/分、整。血圧76/52 mmHg。呼吸数30/分。SpO2 91 %（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）。皮膚は湿潤で著明な発汗を認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めず、頭頸部にはその他の異常も認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝を触知しない。左側腹部に手術痕を認める。両側足趾に暗紫色の色調変化を認める。下腿に浮腫を認めない。検査所見：血液所見：赤血球490 万、Hb 13.2 g/dL、Ht 39 %、白血球2,000（骨髄球5 %、後骨髄球13 %、桿状核好中球38 %、分葉核好中球41 %、好酸球0 %、好塩基球0 %、単球1 %、リンパ球2 %）、血小板6.2 万、PT-INR 1.4（基準0.9～ 1.1）、フィブリノゲン426 mg/dL（基準186～355）、D ダイマー30 μg/mL（基準1.0 以下）。血液生化学所見：総蛋白5.9 g/dL、アルブミン2.8 g/dL、総ビリルビン 2.7 mg/dL、直接ビリルビン1.8 mg/dL、AST 197 U/L、ALT 149 U/L、 LD 351 U/L（基準124～222）、ALP 109 U/L（基準38～113）、γ-GT 60 U/L（基準 13～64）、アミラーゼ44 U/L（基準44～132）、CK 460 U/L（基準59～248）、尿素窒素40 mg/dL、クレアチニン2.1 mg/dL、血糖98 mg/dL、Na 130 mEq/L、 K 3.4 mEq/L、Cl 101 mEq/L、Ca 7.5 mg/dL、乳酸28 mg/dL（基準5 ～20）。 CRP 30 mg/dL。動脈血ガス分析（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）： pH 7.33、PaCO2 28 Torr、PaO2 84 Torr、HCO3 － 18 mEq/L。血液培養採取と同時に静脈路を確保し、輸液と抗菌薬投与を開始したが、血圧が低下した状態が続いている。