73 歳の男性。胸痛、発熱および呼吸困難を主訴に来院した。3 日前から咳、倦怠感、胸痛および発熱が出現した。今朝から胸痛が悪化し、呼吸困難も出現したため受診した。痛みは左側胸部から背部に自覚し、咳や深呼吸で増悪する。意識は清明。体温38.5 ℃。脈拍108/分、整。血圧132/68 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 92 %（room air）。心音に異常を認めない。左下肺野の聴診で呼吸音は減弱し、打診で濁音を認める。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下肢に浮腫は認めない。心電図に異常を認めない。胸部エックス線写真（別冊No. 2）を別に示す。最も考えられる疾患はどれか。

1. aa　気胸
2. bb　胸膜炎
3. cc　肺塞栓症
4. dd　急性心筋梗塞
5. ee　急性大動脈解離

正解と解説を見る

正解b（胸膜炎）

解説

咳や深呼吸で強くなる左の胸痛は、炎症を起こした胸膜が動くたびに痛む胸膜痛。左下肺で呼吸音が弱く、打診で濁音なので、胸腔に液体がたまっている。胸部X線でも左の中下肺野が均等に白く、左の横隔膜と肋骨横隔膜角が見えない胸水の像。

発熱を伴う片側の胸水なので、感染による胸膜炎（肺炎に伴う胸水や膿胸）をまず考え、胸腔穿刺で胸水を調べる。同じく呼吸で強くなる胸痛でも、打診で鼓音なら気胸を考える。

同じ論点第106・115・120回に出題（この問題を含む）

a

a　気胸

気胸では打診で鼓音となり、X線で肺の虚脱がみられる。

b

b　胸膜炎正解

胸膜の炎症で、呼吸で強くなる胸痛と胸水が生じる。

c

c　肺塞栓症

肺塞栓症では突然の呼吸困難と頻脈が目立ち、X線所見は乏しいことが多い。

d

d　急性心筋梗塞

急性心筋梗塞の胸痛は呼吸で変わらず、心電図変化を伴う。

e

e　急性大動脈解離

急性大動脈解離は突然の激しい胸背部痛で始まり、X線では縦隔の拡大をみる。

同じ論点の過去問

• 115E44考えられるのはどれか。
• 106I4胸膜炎で認められる疼痛の特徴はどれか。

参考書「胸水・膿胸・乳び胸」

出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」B問題 26（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。