120B47第120回 医師国家試験 B問題 47
必修・臨床診察・症候・検査・手技（総論）腹水
連問 共通の症例64 歳の男性。腹部膨満を主訴に来院した。現病歴： 1 か月前から腹部膨満が出現した。2 週間前からズボンのベルトがきつくなるのを自覚し、症状が徐々に増悪するため受診した。排便回数は1 回/日、普通便で、特に変化を認めない。既往歴： 40 歳時から高血圧症のため内服治療中。食物や薬物のアレルギー歴はない。生活歴：食品会社の事務職。喫煙は10 本/日を10 年間。飲酒は日本酒1 合/日を 30 年間。妻と2 人暮らし。3 か月前から猫を飼っている。6 か月前に東南アジアに出張した。家族歴：父が70 歳時に大腸癌のため手術。現症：意識は清明。身長164 cm、体重64 kg。体温36.8 ℃。脈拍72/分、整。血圧136/78 mmHg。呼吸数12/分。SpO2 97 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。甲状腺と頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は膨隆。腸雑音はやや亢進。血管雑音を聴取しない。圧痛はなく、筋性防御を認めない。明らかな腫瘤を認めない。波動を認める。Traube 三角の打診は鼓音である。体位変換によりshifting dullness を認める。肋骨脊柱角の叩打痛を認めない。四肢に浮腫を認めない。検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球436 万、 Hb 13.7 g/dL、Ht 41 %、白血球5,400、血小板18 万、PT-INR 1.0（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白7.6 g/dL、アルブミン3.8 g/dL、総ビリルビン 1.8 mg/dL、直接ビリルビン0.9 mg/dL、AST 42 U/L、ALT 46 U/L、LD 256 U/L（基準124～222）、ALP 126 U/L（基準38～113）、γ-GT 108 U/L（基準13～64）、アミラーゼ94 U/L（基準44～132）、尿素窒素18 mg/dL、クレアチニン0.9 mg/dL、尿酸6.9 mg/dL、血糖102 mg/dL、HbA1c 6.0 %（基準4.9～6.0）、総コレステロール180 mg/dL、トリグリセリド108 mg/dL、Na 131 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 97 mEq/L。CRP 1.0 mg/dL。
身体診察から予想されるのはどれか。
- a 脾腫
- b 腹水
- c 腹膜炎
- d イレウス
- e 尿路結石
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正解b（腹水）
解説
腹部が膨隆し、波動を触れ、体位を変えると濁音の位置が移る（shifting dullness）。仰向けでは液体が背中側にたまって両脇腹が濁音になり、横向きにすると下になった側へ液体が移るので、濁音の境界が動く。これは腹腔内に自由に動く液体がたまっているしるしで、腹水を考える。
同じ腹部膨満でも、腸管のガスによるものなら打診は鼓音で、体位による濁音の移動はない。圧痛も筋性防御もないので、腹膜炎は考えにくい。次は腹水があることを画像で確かめ、原因を調べる。
a 脾腫
脾腫があればTraube三角の打診は濁音になるが、本例は鼓音。
b 腹水正解
波動とshifting dullnessは、腹腔内にたまった液体の所見。
c 腹膜炎
腹膜炎なら、圧痛や筋性防御がみられる。
d イレウス
イレウスなら排便や排ガスが止まるが、本例は毎日普通便が出ている。
e 尿路結石
尿路結石なら、肋骨脊柱角の叩打痛や尿潜血がみられることが多い。
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この回を解く出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」B問題 47。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。