120B49第120回 医師国家試験 B問題 49

必修・臨床肝胆膵急性胆管炎・急性胆嚢炎
連問 共通の症例50 歳の女性。腹痛と発熱とを主訴に来院した。現病歴：昨夜、①夕食後しばらくしてから右上腹部に痛みを感じ、悪寒戦慄を伴う発熱が出現した。市販のアセトアミノフェンを服用したが改善せず、②朝になっても痛みと発熱が続くため受診した。③右肩への痛みの広がりは認めない。既往歴： 40 歳時に胆石症と指摘されていたが、④胆石発作歴はない。⑤インフルエンザワクチンは毎年接種しており、新型コロナウイルスワクチンの最終接種は 1 年前である。生活歴：夫と2 人暮らし。専業主婦。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。家族歴：特記すべきことはない。現症：意識は清明。身長162 cm、体重58 kg。体温37.2 ℃。脈拍72/分、整。血圧120/64 mmHg。呼吸数12/分。SpO2 98 %（room air）。眼瞼結膜に貧血を認めない。眼球結膜に軽度黄染を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、右上腹部に圧痛を認める。四肢に異常を認めない。検査所見：血液所見：赤血球410 万、Hb 12.8 g/dL、Ht 39 %、白血球15,200、血小板21 万。血液生化学所見：総蛋白6.5 g/dL、アルブミン3.2 g/dL、総ビリルビン3.2 mg/dL、AST 98 U/L、ALT 120 U/L、LD 180 U/L（基準124～222）、 ALP 360 U/L（基準38～113）、γ-GT 240 U/L（基準9 ～32）、尿素窒素14 mg/dL、クレアチニン0.7 mg/dL、Na 135 mEq/L、K 3.4 mEq/L、Cl 101 mEq/L。CRP 7.8 mg/dL。

下線部のうち、この患者の診断に直接寄与しない医療面接項目はどれか。

  1. a　①
  2. b　②
  3. c　③
  4. d　④
  5. e　⑤
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正解e（⑤）

解説

夕食後の右上腹部痛に悪寒戦慄を伴う発熱、眼球結膜の黄染、白血球とCRPの上昇、胆道系酵素とビリルビンの上昇。胆石症の既往もあり、Charcot 3徴（発熱・右上腹部痛・黄疸）がそろう急性胆管炎を考える。

医療面接では、痛みの始まり方、続き方、広がり方、過去の発作など、あった情報もなかった情報も鑑別の材料になる。一方、予防接種歴は健康管理には大事だが、今回の胆道の感染の診断には直接つながらない。

a　①

食後に胆囊が収縮して胆石が詰まり、痛みが出る典型的な始まり方。

b　②

痛みと発熱が続くことは、一時的な胆石発作ではなく、炎症が続いていることを示す。

c　③

胆道の痛みは右肩へ広がりやすく、その有無も鑑別の材料になる。

d　④

胆石発作の既往の有無は、胆道の病気の背景を知る手がかりになる。

e　⑤正解

ワクチン接種歴は予防の記録で、今回の胆道感染の診断には関係しない。

同じ連問：120B50

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参考書「急性胆管炎・急性胆嚢炎」

出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」B問題 49。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。