120E39第120回 医師国家試験 E問題 39

必修・臨床医療倫理・医療安全・コミュニケーション医療安全管理

78 歳の女性。感染性心内膜炎の治療のため入院中である。血液培養2 セットからGram 陽性球菌が検出され、広域抗菌薬を1 日3 回（8 時間ごと）点滴静注していた。入院5 日目に薬剤感受性試験でペニシリン系抗菌薬に感受性があることが判明したため、指導医は、抗菌薬をペニシリン系抗菌薬に変更するよう病棟担当医に指示した。しかし、病棟担当医が抗菌薬変更のオーダー入力を失念し、かつ、広域抗菌薬のオーダーが入院6 日目の朝までとなっていたため、入院6 日目の夜勤の看護師が気付くまでの約12 時間、抗菌薬投与が行われなかった。患者は、意識は清明で、全身状態に変化はなく、その後、速やかにペニシリン系抗菌薬の投与が開始された。指導医から病棟担当医への言葉として適切なのはどれか。

  1. a　「医療安全管理部門に報告しましょう」
  2. b　「院外の医療事故調査委員会に報告しましょう」
  3. c　「患者への影響はなかったので患者への説明は控えましょう」
  4. d　「速やかに対応したので診療録に記載する必要はありません」
  5. e　「あなたの問題なので私はインシデントレポートを書けません」
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正解a（「医療安全管理部門に報告しましょう」）

解説

オーダーの入力漏れで、約12時間抗菌薬が投与されなかった。患者に変化はなかったが、これはインシデントにあたる。患者への影響の有無にかかわらず、院内の医療安全管理部門に報告する。

報告の目的は個人を責めることではなく、指示の伝え方やオーダーの仕組みの弱点を見つけ、再発を防ぐこと。あわせて患者にも事実を誠実に説明し、経過と対応を診療録に残す。院外へ報告する医療事故調査制度の対象は、医療に起因する予期しない死亡・死産。

同じ論点第110・111・112・117・118・120回に出題（この問題を含む）

a　「医療安全管理部門に報告しましょう」正解

影響がなくても報告し、原因の分析と再発防止に役立てる。

b　「院外の医療事故調査委員会に報告しましょう」

院外の医療事故調査の対象は、予期しない死亡・死産。

c　「患者への影響はなかったので患者への説明は控えましょう」

影響がなくても、起きた事実は患者に誠実に説明する。

d　「速やかに対応したので診療録に記載する必要はありません」

経過と対応は、診療録に記載して残す。

e　「あなたの問題なので私はインシデントレポートを書けません」

インシデントレポートは関わった人や気付いた人なら誰でも書け、個人の責任を問うものではない。

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参考書「医療安全管理」

出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」E問題 39。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。