120F74第120回 医師国家試験 F問題 74

連問 共通の症例88 歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。現病歴： 1 週間前から労作時の呼吸困難が出現している。昨夜の就寝中から湿性咳嗽が出現しており、今朝から全身倦怠感が著明となり、安静にしていても症状が徐々に増悪するため受診した。既往歴：高血圧、脂質異常症および糖尿病で外来通院中。2 年前から腰部脊柱管狭窄症で整形外科通院中。8 年前に心房細動でカテーテルアブレーション治療。10 年前には両側の手根管症候群で外科手術。生活歴：喫煙は20 歳から現在まで10 本/日、飲酒は機会飲酒、妻との2 人暮らし。家族歴：特記すべきことはない。現症：意識は清明。身長158 cm、体重57 kg。体温36.8 ℃。脈拍60/分、整。血圧108/90 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 92 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認める。心音はⅠ音、Ⅱ音は正常。Ⅳ音を聴取する。呼吸音は、両下肺野で減弱しており、上肺野ではcoarse crackles を聴取する。腹部は平坦、軟で、右肋骨弓下に肝を3 cm 触知するが、脾を触知しない。四肢末梢は冷感を認める。両下腿浮腫を認める。検査所見：血液所見：赤血球402 万、Hb 12.1 g/dL、Ht 40 %、白血球4,500（好中球64 %、好酸球2 %、好塩基球1 %、単球8 %、リンパ球25 %）、血小板16 万、 D ダイマー0.3 μg/mL（基準1.0 以下）。血液生化学所見：総蛋白7.3 g/dL、アルブミン3.6 g/dL、総ビリルビン0.8 mg/dL、AST 72 U/L、ALT 59 U/L、LD 185 U/L（基準124～222）、ALP 323 U/L（基準38～113）、γ-GT 69 U/L（基準13～64）、 CK 70 U/L（基準59～248）、尿素窒素17 mg/dL、クレアチニン1.3 mg/dL、尿酸 5.9 mg/dL、血糖117 mg/dL、HbA1c 7.2 %（基準4.9～6.0）、トリグリセリド291 mg/dL、HDL コレステロール40 mg/dL、LDL コレステロール118 mg/dL、 Na 132 mEq/L、K 4.1 mEq/L、Cl 100 mEq/L、Ca 9.4 mg/dL、BNP 681 pg/mL （基準18.4 以下）、心筋トロポニンT 0.9 ng/mL（基準0.01 以下）。CRP 1.0 mg/dL。血清免疫電気泳動でM 蛋白を認めない。動脈血ガス分析（room air）： pH 7.32、PaCO2 41 Torr、PaO2 69 Torr、HCO3 - 31 mEq/L。心エコー検査では、左室収縮能は良好に保たれているが、全周性に左室壁は肥厚しており、輝度が高い。12 誘導心電図（別冊No. 9Ａ）と胸部エックス線写真（別冊No. 9Ｂ）とを別に示す。