3 歳の男児。発熱と下肢痛を主訴に両親に連れられて来院した。1 か月前に左足をひねって疼痛を自覚した。その後右下肢の疼痛も訴えるようになった。2 週間前に38 ℃台の発熱が出現し、両下肢の疼痛も増強した。かかりつけ医を受診して抗菌薬を内服したが、発熱が持続している。身長103 cm、体重17 kg。体温37.5 ℃。脈拍128/分、整。血圧106/70 mmHg。両側下腿に紫斑を数個認める。眼瞼結膜は貧血様である。眼球結膜に異常を認めない。咽頭に発赤を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。表在リンパ節を触知しない。下肢に関節腫脹や可動域制限を認めない。血液所見：赤血球298 万、 Hb 7.2 g/dL、Ht 23 %、網赤血球1.8 %、白血球15,400（桿状核好中球3 %、分葉核好中球8 %、好酸球1 %、単球4 %、リンパ球84 %）、血小板2.0 万。血液生化学所見：総蛋白7.5 g/dL、アルブミン4.4 g/dL、総ビリルビン0.3 mg/dL、直接ビリルビン0.1 mg/dL、AST 45 U/L、ALT 19 U/L、LD 520 U/L（基準190～365）、 ALP 180 U/L（基準115～359）、CK 60 U/L（基準43～270）、尿素窒素10 mg/dL、クレアチニン0.3 mg/dL、尿酸6.2 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 101 mEq/L、Ca 11.0 mg/dL、P 6.0 mg/dL。CRP 1.2 mg/dL。両下肢エックス線写真で異常を認めない。骨髄血塗抹May-Giemsa 染色標本（別冊No. 1）を別に示す。可能性が高い疾患はどれか。

1. aa　骨髄炎
2. bb　骨肉腫
3. cc　急性白血病
4. dd　再生不良性貧血
5. ee　血球貪食性リンパ組織球症

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正解c（急性白血病）

解説

3歳児の発熱と下肢痛が続き、抗菌薬が効かない。血液ではHb 7.2 g/dLの貧血と血小板2.0万、白血球は15,400でもリンパ球が84％で、好中球は11％と少ない。赤血球・白血球・血小板の3系統すべてに異常があり、骨髄が何かに置き換わっているサイン。

骨髄では、核が大きく細胞質が乏しい、顆粒のない芽球が集まっていて、急性白血病と分かる。小児では急性リンパ性白血病が最も多い。下肢痛は、骨髄で増えた白血病細胞による骨痛と考えられ、X線が正常でも否定できない。小児の長引く下肢痛に血球の異常があれば、骨の病気より先に白血病を考える。

a

a　骨髄炎

局所の腫れや圧痛が目立つ骨の感染症で、貧血と血小板減少は説明できない。

b

b　骨肉腫

10代の膝の周りに多い骨の悪性腫瘍で、X線で骨破壊や骨膜反応がみられる。

c

c　急性白血病正解

骨髄が芽球で占められ、正常な血球が作れなくなって貧血・血小板減少・感染が起こる。

d

d　再生不良性貧血

骨髄が低形成になる病気で、芽球は増えず、白血球も減る。

e

e　血球貪食性リンパ組織球症

高熱・肝脾腫・高フェリチン血症が特徴で、骨髄に血球を貪食した組織球がみられる。

参考書「急性白血病」

出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」A問題 15（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。