32 歳の男性。右陰囊の腫大を主訴に来院した。3 か月前から右陰囊の無痛性腫大を自覚したため受診した。既往歴と家族歴に特記すべきことはない。身長170 cm、体重69 kg。体温36.1 ℃。脈拍72/分、整。血圧122/66 mmHg。右精巣に硬結を触知し圧痛を認めない。血液所見：赤血球440 万、Hb 13.7 g/dL、Ht 42 %、白血球6,000、血小板30 万。血液生化学所見：LD 302 U/L（基準124～222）、hCG 0.1 mIU/mL（基準0.7 以下）、α-フェトプロテイン〈AFP〉5.2 ng/mL（基準20 以下）。陰囊部超音波検査で右精巣に長径5 cm の内部不均一な充実性腫瘤像を認める。胸腹部造影CT で最大径3 cm の後腹膜リンパ節腫大を認める。まず行うべき対応はどれか。

1. aa　経過観察
2. bb　放射線治療
3. cc　精巣の針生検
4. dd　高位精巣摘除術
5. ee　殺細胞性抗癌薬

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正解d（高位精巣摘除術）

解説

若い男性の痛みのない精巣の腫大で、超音波で内部が不均一な充実性腫瘤があれば、まず精巣腫瘍を考える。LDが上がり、後腹膜リンパ節の腫大は転移を疑わせる。hCGとAFPは正常だが、組織型は摘出して調べるまで決まらない。

転移があっても、最初に行うのは、鼠径部から精索を高い位置で処理して精巣を摘出する高位精巣摘除術。これで組織型が分かり、原発巣の治療にもなる。その結果と病期で、化学療法や放射線治療を選ぶ。同じ陰嚢の腫大でも、急な激痛なら精巣捻転、発熱と圧痛があれば精巣上体炎を考える。

a

a　経過観察

悪性腫瘍が強く疑われ、転移もありうるので、待つ理由がない。

b

b　放射線治療

放射線治療は、組織型がセミノーマと分かったあとで、転移巣に対して選ぶことがある。

c

c　精巣の針生検

陰嚢の皮膚のリンパは鼠径部へ流れるので、陰嚢から針を刺すと、そちらへ腫瘍を播種させるおそれがある。

d

d　高位精巣摘除術正解

精索を先に結紮して腫瘍細胞が流れ出るのを防ぎ、診断と治療を同時に行う。

e

e　殺細胞性抗癌薬

殺細胞性抗癌薬（BEP療法など）は、摘出で組織型と病期を確かめてから行う。

参考書「精巣腫瘍・陰茎癌」

出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」A問題 16。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。