68 歳の男性。労作時息切れを主訴に来院した。1 年前から自宅の階段を昇る際に息切れを自覚するようになり、その後も症状が増悪するため受診した。体温 36.5 ℃。脈拍76/分、整。血圧132/76 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 96 %（room air）。心音に異常を認めない。左中下肺野で呼吸音は減弱し、同部位で腸雑音を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球459 万、 Hb 13.9 g/dL、Ht 42 %、白血球6,800。CRP 0.1 mg/dL。胸部エックス線写真の正面像（別冊No. 5Ａ）と側面像（別冊No. 5Ｂ）を別に示す。診断はどれか。

1. aa　自然気胸
2. bb　横隔膜損傷
3. cc　横隔膜下膿瘍
4. dd　横隔膜弛緩症
5. ee　Bochdalek ヘルニア

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正解d（横隔膜弛緩症）

解説

左の中下肺野で呼吸音が弱く、同じ場所で腸雑音が聞こえる。X線では左の横隔膜が高く持ち上がり、その下に結腸のガスが入り込んでいる。腹部の臓器が胸の高さにあるのは、横隔膜の穴から飛び出している（ヘルニア）か、横隔膜そのものが薄く伸びて持ち上がっているかのどちらか。

外傷歴はなく、1年かけてゆっくり息切れが進み、炎症所見もない。横隔膜の筋が薄くなって弛み、腹部臓器に押し上げられた横隔膜弛緩症と考える。ヘルニアと違って横隔膜の膜そのものは連続している。症状が強ければ、横隔膜を縫い縮める横隔膜縫縮術を行う。

a

a　自然気胸

肺が縮んで肺紋理のない透亮像が広がり、突然の胸痛と呼吸困難で発症する。

b

b　横隔膜損傷

交通事故などの強い外力で横隔膜が裂け、腹部臓器が胸腔に入り込む。

c

c　横隔膜下膿瘍

腹部手術や腹膜炎のあとに起こり、発熱と炎症反応の上昇を伴う。

d

d　横隔膜弛緩症正解

横隔膜の筋が薄くなって挙上し、下の臓器が胸の高さまで上がる。

e

e　Bochdalek ヘルニア

横隔膜後外側の先天的な欠損で、多くは新生児期に呼吸障害で見つかる。

参考書「縦隔・横隔膜疾患」

出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」A問題 21（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。