57 歳の男性。発熱を主訴に来院した。2 週間前から38 ℃前後の発熱と悪寒があり、自宅近くの診療所を受診した。解熱薬が処方されたが、その後も発熱が続き、労作時の息苦しさを自覚するようになったため救急外来へ紹介受診となった。10 年前から糖尿病で内服加療中。約1 か月前からう歯の治療中。アレルギー歴はない。意識は清明。体温38.2 ℃。脈拍104/分、整。血圧136/82 mmHg。呼吸数 26/分。SpO2 94 %（room air）。心尖部を最強点とするLevine 3/6 の汎〈全〉収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認める。右手掌に有痛性皮疹を認めた。血液所見：赤血球478 万、Hb 14.0 g/dL、Ht 41 %、白血球13,400、血小板15 万。血液生化学所見：尿素窒素32 mg/dL、クレアチニン1.3 mg/dL、血糖175 mg/dL、HbA1c 8.1 %（基準4.9～6.0）、Na 134 mEq/L、K 4.2 mEq/L。CRP 12 mg/dL。胸部エックス線写真で心胸郭比は56 % であり、肺血管陰影の増強を認める。心電図は洞性頻脈。心エコー図傍胸骨長軸像（別冊No. 6Ａ）とカラードプラ心エコー図傍胸骨長軸像（別冊 No. 6Ｂ）を別に示す。血液培養2 セットからともに緑色連鎖球菌〈viridans streptococci〉が検出された。薬剤感受性試験結果を待つ間に投与する抗菌薬で適切なのはどれか。

1. aa　ミノサイクリン
2. bb　リファンピシン
3. cc　レボフロキサシン
4. dd　クラリスロマイシン
5. ee　ベンジルペニシリン

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正解e（ベンジルペニシリン）

解説

歯の治療中に2週間の発熱が続き、心尖部に汎収縮期雑音、手掌に有痛性の皮疹があり、血液培養2セットから緑色連鎖球菌が出た。口の常在菌が歯科処置で血中に入り、弁に付着して増えた感染性心内膜炎で、カラードプラでは僧帽弁の逆流がみられる。肺血管陰影の増強と下肢の浮腫は心不全の合併を示す。

菌は疣腫の中にいて薬が届きにくいので、殺菌的な抗菌薬を大量に、数週間静注する。緑色連鎖球菌の多くはペニシリンに感受性があるので、結果を待つ間はベンジルペニシリンを使う（ゲンタマイシンを併用することもある）。黄色ブドウ球菌ならセファゾリンやバンコマイシンと、菌によって薬が変わる。

同じ論点第106・118回に出題（この問題を含む）

a

a　ミノサイクリン

静菌的なテトラサイクリン系で、リケッチアやマイコプラズマの感染症に使う。

b

b　リファンピシン

単剤では耐性ができやすく、結核などで併用薬として使う。

c

c　レボフロキサシン

ニューキノロン系で、呼吸器や尿路の感染症に使う。

d

d　クラリスロマイシン

静菌的なマクロライド系で、マイコプラズマ肺炎やH. pyloriの除菌に使う。

e

e　ベンジルペニシリン正解

殺菌的なペニシリンで、感受性のある緑色連鎖球菌による心内膜炎の基本薬。

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出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」A問題 22（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。