生後10 か月の男児。嘔吐を主訴に両親に連れられて来院した。在胎39 週、体重 2,980 g で出生した。離乳食を食べると嘔吐するという。体重6,840 g。体温 36.9 ℃。心拍数92/分。血圧90/56 mmHg。呼吸数20/分。食道24 時間pH モニタリング検査を行い、高度の胃食道逆流症を認めた。上部消化管造影の正面像（別冊No. 11Ａ）と側面像（別冊No. 11Ｂ）を別に示す。この患児の診断はどれか。

1. aa　胃軸捻転
2. bb　食道憩室
3. cc　食道アカラシア
4. dd　食道裂孔ヘルニア
5. ee　先天性横隔膜ヘルニア

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正解d（食道裂孔ヘルニア）

解説

離乳食のたびに吐き、pHモニタリングで高度の胃食道逆流があり、体重も6,840 gと増えが悪い。造影では、食道から続く胃の上部が横隔膜を越えて胸の中へ上がっている。胃の一部が食道裂孔から縦隔へ脱出した食道裂孔ヘルニアで、噴門の逆流防止のしくみが働かず、逆流と嘔吐が起こる。

治療は少量頻回の授乳や体位の工夫、制酸薬から始め、体重が増えない、誤嚥性肺炎をくり返すなど重ければ噴門形成術を行う。同じ胸腔内の消化管でも、横隔膜後外側の欠損から腸が入り、新生児期に呼吸障害で見つかるのは先天性横隔膜ヘルニア。

a

a　胃軸捻転

胃が長軸や短軸を中心にねじれ、腹部膨満や嘔吐を起こす。

b

b　食道憩室

食道の壁の一部が袋状に外へ突き出たもので、造影で食道から出る袋として写る。

c

c　食道アカラシア

下部食道括約筋がゆるまず、食道下端がくちばし状に細くなって上が広がる。

d

d　食道裂孔ヘルニア正解

食道裂孔から胃が縦隔に脱出し、逆流防止のしくみが壊れる。

e

e　先天性横隔膜ヘルニア

多くはBochdalek孔からで、新生児期に呼吸障害で発症する。

参考書「肥厚性幽門狭窄症・小児の嘔吐」

出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」A問題 28（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。