25 歳の女性（2 妊0 産）。初経は12 歳。4 日前から下腹部痛を自覚したため産科診療所を受診した。月経周期は28 日型、整、順。最終月経は10 日前から5 日間。最近2 年間に2 回人工妊娠中絶手術を受けた。身長160 cm、体重53 kg。体温 37.9 ℃。脈拍100/分、整。血圧116/62 mmHg。呼吸数20/分。腹部は平坦で、下腹部に反跳痛を認める。内診で子宮は正常大で圧痛を認める。付属器は痛みのため触知できない。腟鏡診で外子宮口に黄色膿性分泌物を認める。血液所見：赤血球 320 万、Hb 10.3 g/dL、Ht 30 %、白血球18,300（桿状核好中球60 %、分葉核好中球26 %、好酸球0 %、好塩基球1 %、リンパ球13 %）、血小板41 万。CRP 16 mg/dL。妊娠反応検査陰性。経腟超音波検査で左卵管のソーセージ様腫大を認め、同部が痛みの最強点となっている。まず投与すべきなのはどれか。

1. aa　抗菌薬
2. bb　整腸薬
3. cc　抗ウイルス薬
4. dd　GnRH アゴニスト
5. ee　グルココルチコイド

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正解a（抗菌薬）

解説

発熱、下腹部の反跳痛、子宮の圧痛、外子宮口の黄色膿性分泌物、白血球とCRPの上昇がそろい、妊娠反応は陰性。子宮頸管から上へ感染が広がった骨盤内炎症性疾患で、左卵管のソーセージ様腫大は膿がたまった卵管留膿腫を示す。原因はクラミジアや淋菌の上行感染が多く、人工妊娠中絶などの子宮内操作も誘因になる。

治療の中心は、原因菌を広くカバーする抗菌薬。全身状態が悪ければ入院して点滴で始め、抗菌薬で良くならない膿瘍や破裂が疑われるときは、ドレナージや手術を考える。同じ若い女性の下腹部痛でも、妊娠反応が陽性なら、まず異所性妊娠を考える。

a

a　抗菌薬正解

クラミジア・淋菌・嫌気性菌を考えて投与し、パートナーも検査・治療する。

b

b　整腸薬

整腸薬は腸内細菌を整える薬で、骨盤内の細菌感染は治せない。

c

c　抗ウイルス薬

原因は細菌で、ウイルス感染を示す所見はない。

d

d　GnRH アゴニスト

GnRHアゴニストは、子宮内膜症や子宮筋腫でエストロゲンを下げるために使う。

e

e　グルココルチコイド

グルココルチコイドは免疫を抑えて、感染を悪くしうる。

参考書「性感染症・骨盤内炎症性疾患」

出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」A問題 29。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。