64 歳の女性。息苦しさを主訴に来院した。15 年前から高血圧症と糖尿病を指摘されていたが、医療機関を受診しなかった。2 か月前に発熱で自宅近くの診療所を受診し、腎機能障害を指摘された。3 週間前から食欲がなく果物だけ食べていた。一昨日の夜間就寝後から息苦しさを自覚したため受診した。意識は清明。身長 166 cm、体重75 kg（2 か月前は70 kg）。脈拍92/分、整。血圧190/110 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 90 %（room air）。両下肺野にcoarse crackles を聴取する。両下腿に高度の圧痕性浮腫を認める。尿所見：蛋白3 ＋、糖2 ＋、潜血（－）。随時尿の尿蛋白188 mg/dL、クレアチニン87 mg/dL。血液所見：赤血球335 万、Hb 9.0 g/dL、Ht 31 %。血液生化学所見：総蛋白5.3 g/dL、アルブミン2.8 g/dL、尿素窒素56 mg/dL、クレアチニン3.9 mg/dL、尿酸6.8 mg/dL、血糖263 mg/dL、 HbA1c 8.6 %（基準4.9～6.0）、Na 140 mEq/L、K 6.7 mEq/L、Cl 106 mEq/L、 Ca 7.2 mg/dL、P 5.6 mg/dL。胸部エックス線写真で心拡大と肺うっ血を認める。心電図でテント状T 波を認める。この患者にまず投与すべき薬剤はどれか。

1. aa　SGLT2 阻害薬
2. bb　アルブミン製剤
3. cc　グルコン酸カルシウム
4. dd　エリスロポエチン製剤
5. ee　アンジオテンシン受容体拮抗薬

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正解c（グルコン酸カルシウム）

解説

糖尿病と高血圧を放置して腎機能が落ちたところに、カリウムの多い果物ばかりを食べ、K 6.7 mEq/Lまで上がった。心電図のテント状T波は、高K血症が心筋に及んでいるサインで、進むとPR延長やQRS幅の拡大を経て、心室細動や心停止に至る。

だからまず、数分で心筋の興奮を安定させるグルコン酸カルシウムを静注する。Kの値そのものは下げないので、続けてグルコース・インスリン療法でKを細胞の中へ移し、陽イオン交換樹脂、利尿薬、透析でKを体の外へ出す。肺うっ血と体液過剰もあり、利尿薬で足りなければ透析を考える。

a

a　SGLT2 阻害薬

SGLT2阻害薬は糖尿病・CKD・心不全の長期の治療に使い、急な高K血症には効かない。

b

b　アルブミン製剤

アルブミン製剤は、体液が過剰で肺うっ血のある今は、かえって悪くしうる。

c

c　グルコン酸カルシウム正解

心筋の膜を安定させ、不整脈を防ぐ最初の一手。

d

d　エリスロポエチン製剤

エリスロポエチン製剤は、腎性貧血（Hb 9.0 g/dL）に対して、落ち着いてから使う。

e

e　アンジオテンシン受容体拮抗薬

ARBは血清Kを上げるので、高K血症の今は使わない。

参考書「カリウム代謝異常」

出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」A問題 36。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。