7 歳の男児。右前腕の痛みと右手指の運動障害を主訴に母親に連れられて夜間に来院した。同日午前にブランコから転落して右肘を強打し受診していた。診療記録によると右肘に腫脹と変形が認められ、エックス線写真で右上腕骨顆上骨折を認め、徒手整復とシーネ固定を施行していた。帰宅8 時間後に疼痛が増強し、右手指の運動ができなくなったため再度受診した。身長110 cm、体重19 kg。シーネの包帯を外して観察すると、右前腕に著しい腫脹を認めた。右手指は自動屈伸ができず、他動伸展すると激しい痛みを訴える。橈骨動脈の拍動を触知しない。この患児への対応で適切なのはどれか。

1. aa　筋膜切開
2. bb　牽引治療
3. cc　ギプス固定
4. dd　手指の可動域訓練
5. ee　骨折の観血的整復固定

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正解a（筋膜切開）

解説

上腕骨顆上骨折の整復・固定から数時間後に痛みが強まり、前腕が大きく腫れ、手指を動かせず、指を他動的に伸ばすと激しく痛む。筋膜に囲まれた区画（コンパートメント）の中の圧が上がり、筋肉や神経に血が通わなくなるコンパートメント症候群で、橈骨動脈も触れず、循環障害は重い。

まずシーネと包帯をすべて外し、それでも改善しなければ直ちに筋膜切開で区画の圧を抜く。遅れると筋肉が壊死して線維化し、手指が曲がったまま固まるVolkmann拘縮を残す。脈が触れてもこの病気は否定できず、最も早い手がかりは他動伸展時の痛み。

a

a　筋膜切開正解

区画の圧を下げ、筋肉と神経の血流を取り戻す。

b

b　牽引治療

牽引は骨折を整復・固定する方法で、上がった区画の圧は下げられない。

c

c　ギプス固定

ギプスは前腕をさらに締めつけ、圧を高める。

d

d　手指の可動域訓練

可動域訓練では圧は下がらず、血流の回復が遅れる。

e

e　骨折の観血的整復固定

観血的整復固定は骨折そのものの治療で、血流障害は解決しない。

参考書「コンパートメント症候群・クラッシュ症候群」

出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」A問題 37。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。