64 歳の男性。胸痛と呼吸困難を主訴に救急車で搬入された。前夜に飲酒し早朝の清掃作業中に悪心と嘔吐があった。その後、胸痛と呼吸困難が突然出現したため同僚が救急車を要請した。胸痛は深呼吸で増強する。36 歳時に胃潰瘍。意識は清明。顔貌は苦悶様。身長170 cm、体重62 kg。体温36.0 ℃。心拍数98/分、整。血圧152/104 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 98 %（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）。皮膚は湿潤し冷汗あり。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は乾燥し吐物付着あり。心音に異常を認めない。左呼吸音が減弱している。腹部に異常を認めない。血液所見：赤血球460 万、Hb 17.6 g/dL、Ht 52 %、白血球 19,000、血小板36 万。血液生化学所見：総蛋白6.7 g/dL、総ビリルビン0.5 mg/dL、AST 19 U/L、ALT 13 U/L、尿素窒素13 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、血糖98 mg/dL。CRP 1.1 mg/dL。心電図に異常を認めない。仰臥位の胸部エックス線写真（別冊No. 21Ａ）と胸部単純CT（別冊No. 21Ｂ）を別に示す。最も考えられる診断はどれか。

1. aa　胃食道逆流症
2. bb　大動脈瘤破裂
3. cc　食道アカラシア
4. dd　Boerhaave 症候群
5. ee　Mallory-Weiss 症候群

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正解d（Boerhaave 症候群）

解説

飲酒した翌朝に嘔吐し、その後に突然の胸痛と呼吸困難が出た。深呼吸で痛みが強まり、左の呼吸音が弱い。画像では縦隔に空気が漏れ（縦隔気腫）、左に胸水がある。嘔吐で食道内圧が急に上がり、食道の壁が全層で裂けたBoerhaave症候群（特発性食道破裂）で、下部食道の左壁が裂けやすい。

胃の内容が縦隔や左の胸腔に流れ込み、縦隔炎や膿胸に進むと命にかかわるため、絶食・抗菌薬に加えて早期の手術を考える。同じ嘔吐後でも、Mallory-Weiss症候群は食道胃接合部の粘膜だけの裂傷で、吐血が主になり、縦隔気腫は起こさない。

a

a　胃食道逆流症

胃酸の逆流で胸やけや呑酸が出るが、縦隔気腫は起こさない。

b

b　大動脈瘤破裂

激しい痛みとショックで発症し、CTで縦隔や胸腔に血腫がみられる。

c

c　食道アカラシア

下部食道括約筋がゆるまず、嚥下困難が長く続く。

d

d　Boerhaave 症候群正解

嘔吐で食道が全層性に破裂し、縦隔気腫と胸水を起こす。

e

e　Mallory-Weiss 症候群

嘔吐で食道胃接合部の粘膜が裂け、吐血する。

参考書「食道アカラシア・食道破裂」

出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」A問題 49（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。