73 歳の男性。発熱と頭痛を主訴に来院した。最近疲れやすく、3 か月間で3 kg の体重減少があった。1 か月前から微熱と頭痛が続き、5 日前から頭痛が強くなった。トイレの場所を間違える、真夜中に食事を要求するなどの異常行動に家族が気付いていたという。意識は混濁。身長168 cm、体重59 kg。体温38.2 ℃。脈拍 92/分、整。血圧140/92 mmHg。神経診察では項部硬直、右眼の外転障害、右顔面の運動麻痺を認める。脳脊髄液所見：外観は水様透明。初圧200 mmH2O（基準 70～170）、細胞数250/mm3（すべて単核球）（基準0 ～2 ）、糖（定量）25 mg/dL（基準50～75）、蛋白（定量）180 mg/dL（基準15～45）、アデノシンデアミナーゼ〈ADA〉 15 IU/L（基準8 以下）。頭部単純CT で脳室拡大は認めない。診断はどれか。

1. aa　結核性髄膜炎
2. bb　重症筋無力症
3. cc　正常圧水頭症
4. dd　多発性硬化症
5. ee　Bell 麻痺

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正解a（結核性髄膜炎）

解説

1か月かけて進む発熱と頭痛に、意識の濁りや異常行動が加わり、項部硬直と脳神経麻痺（右の外転神経と顔面神経）がある。髄液は単核球が増えて蛋白が高く、糖が低く、ADAが高い。

この組み合わせは結核性髄膜炎の典型で、脳の底の髄膜に炎症が強いため、脳神経が侵されやすい。細菌性髄膜炎も糖が下がるが、経過が急で、髄液の細胞は多核球が主になる。同じ亜急性で単核球優位・糖低下なら、クリプトコッカスなどの真菌性髄膜炎も考え、墨汁染色や抗原検査で区別する。

a

a　結核性髄膜炎正解

脳の底に炎症が強く、脳神経麻痺を伴いやすい。

b

b　重症筋無力症

重症筋無力症は、眼瞼下垂や複視、夕方に強まる筋力低下が主で、発熱や髄液の異常はない。

c

c　正常圧水頭症

正常圧水頭症は歩行障害・認知障害・尿失禁が三徴で、脳室の拡大を伴う。

d

d　多発性硬化症

多発性硬化症は若い女性に多く、再発と寛解を繰り返し、髄液の糖は下がらない。

e

e　Bell 麻痺

Bell麻痺は顔面神経だけの麻痺で、発熱、項部硬直、外転神経麻痺は説明できない。

参考書「髄膜炎・脳炎」

出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」A問題 55。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。