62 歳の女性。出血斑を主訴に来院した。数か月前から四肢の出血斑に気付いた。最近、前胸部に点状出血が多数出現したため受診した。意識は清明。体温 36.2 ℃。脈拍68/分、整。血圧118/72 mmHg。前胸部と四肢に点状出血を認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球360 万、Hb 11.0 g/dL、Ht 33 %、白血球5,100（好中球53 %、好酸球2 %、単球6 %、リンパ球39 %）、血小板2.6 万。PT-INR 1.0（基準0.9～1.1）、活性化部分トロンボプラスチン時間〈APTT〉30 秒（基準対照32.2）、血清FDP 5 μg/mL （基準10 以下）。血液生化学所見：総ビリルビン1.0 mg/dL、直接ビリルビン0.2 mg/dL、LD 210 U/L（基準124～222）、尿素窒素20 mg/dL、クレアチニン0.7 mg/dL。末梢血塗抹標本で白血球と赤血球とに異常を認めない。骨髄塗抹標本で巨核球の軽度増加を認める。造血細胞に形態異常を認めない。治療方針の決定に有用な検査はどれか。

1. aa　尿素呼気試験
2. bb　血小板凝集能検査
3. cc　抗リン脂質抗体検査
4. dd　組織適合抗原〈HLA〉検査
5. ee　抗ADAMTS-13 抗体検査

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正解a（尿素呼気試験）

解説

主に血小板が2.6万まで減り、凝固検査とFDPは正常で、溶血の所見もない。骨髄では巨核球が増えており、血小板は作られているのに末梢で壊されている。免疫性血小板減少症（ITP）と考えられる。

成人のITPでは、H. pyloriが陽性なら除菌するだけで血小板が増えることがある。そのため治療を決める前に、尿素呼気試験などで感染の有無を確かめ、陽性なら除菌を最初に行う。陰性のときや除菌が効かないときは、副腎皮質ステロイドやトロンボポエチン受容体作動薬に進む。

a

a　尿素呼気試験正解

H. pyloriの有無で、最初の治療を除菌にするかどうかが決まる。

b

b　血小板凝集能検査

血小板凝集能検査は、数ではなく働きの異常（血小板無力症など）を調べる。

c

c　抗リン脂質抗体検査

抗リン脂質抗体検査は、血栓症を起こす抗リン脂質抗体症候群の診断に使う。

d

d　組織適合抗原〈HLA〉検査

HLA検査は、造血幹細胞移植のドナー選びや、輸血しても血小板が増えないときの適合血小板選びに使う。

e

e　抗ADAMTS-13 抗体検査

抗ADAMTS13抗体はTTPの検査で、本例には溶血の所見がない。

参考書「血小板減少症」

出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」A問題 59。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。