118A60第118回 医師国家試験 A問題 60
29 歳の男性。労作時呼吸困難を主訴に来院した。数年前から職場健診で高血圧と尿検査異常を指摘されていたが、医療機関を受診しなかった。1 週間前から階段を昇る際に息切れを自覚したため受診した。意識は清明。身長172 cm、体重 82 kg。体温36.4 ℃。脈拍104/分、整。血圧228/132 mmHg。呼吸数20/分。 SpO2 96 %（room air）。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。両前脛骨部に圧痕性浮腫を認める。神経診察で異常を認めない。尿所見：比重 1.020、蛋白3 ＋、潜血3 ＋、沈渣に変形赤血球を多数認める。血液所見：赤血球 422 万、Hb 13.7 g/dL、Ht 40 %、白血球9,800、血小板17 万。血液生化学所見：総蛋白6.9 g/dL、アルブミン3.8 g/dL、尿素窒素52 mg/dL、クレアチニン4.0 mg/dL、Na 138 mEq/L、K 2.9 mEq/L、Cl 106 mEq/L。降圧薬治療の準備中にまず行う検査はどれか。
- a 頭部CT
- b 眼底検査
- c 頸動脈エコー検査
- d 腹部エックス線撮影
- e 足関節上腕血圧比〈ABI〉
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正解b（眼底検査）
血圧228/132 mmHgと非常に高く、Crは4.0 mg/dLまで上がっている。何年も前から高血圧と尿異常があり、糸球体からの出血を示す変形赤血球も出ているので、腎臓の病気を背景に血圧が上がり、臓器障害が急に進んでいる可能性がある。
このように高い血圧で臓器障害が進む状態が加速型-悪性高血圧で、その決め手が眼底。乳頭浮腫や網膜の出血・白斑があれば高血圧緊急症として入院で降圧するが、急に下げすぎると脳や腎臓の血流が落ちるので、時間をかけて段階的に下げる。
頭部CTは、神経症状があり脳出血などを疑うときに行う。
網膜の血管を直接見て、臓器障害の重さと悪性高血圧かどうかを判断する。
頸動脈エコーは動脈硬化の評価で、急ぐ検査ではない。
腹部X線は高血圧による臓器障害を評価できず、腎の形を見るなら超音波を使う。
ABIは末梢動脈疾患の検査で、急ぐ理由がない。
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この回を解く出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」A問題 60。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。