76 歳の男性。発熱と右季肋部痛とを主訴に来院した。昨日から右季肋部痛が出現し、今朝まで持続している。体温38.1 ℃。脈拍128/分、整。血圧124/86 mmHg。呼吸数18/分。眼球結膜に黄染を認める。腹部は平坦、軟で、右季肋部に圧痛を認める。血液所見：白血球17,600。血液生化学所見：総ビリルビン6.9 mg/dL、直接ビリルビン4.2 mg/dL、AST 371 U/L、ALT 297 U/L、ALP 231 U/L（基準38～ 113）、γ-GT 237 U/L（基準13～64）、アミラーゼ52 U/L（基準44～132）。CRP 16 mg/dL。腹部超音波検査で胆囊壁に異常を認めない。腹部単純CT（別冊No. 30）を別に示す。適切な対応はどれか。2 つ選べ。

1. aa　抗菌薬投与
2. bb　経口胆石溶解薬投与
3. cc　膵頭十二指腸切除術
4. dd　内視鏡的胆道ドレナージ
5. ee　蛋白分解酵素阻害薬投与

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正解a（抗菌薬投与）、d（内視鏡的胆道ドレナージ）

解説

発熱・右季肋部痛・黄疸のCharcot 3徴がそろい、ビリルビンと胆道系酵素が上がっている。胆嚢壁には異常がなく、CTでは総胆管の下部に結石とみられる高吸収域がある。結石で胆管がふさがり、うっ滞した胆汁に細菌が増えた急性胆管炎。

治療の柱は、血液培養を採ってすぐ始める抗菌薬と、たまった感染胆汁を抜く胆道ドレナージ。ドレナージは内視鏡で行うのが第一で、状態が落ち着けば結石を取り除く。意識障害やショックが加わる（Reynolds 5徴）と重症で、ドレナージを急ぐ。

a

a　抗菌薬投与正解

胆管内の細菌感染に対し、血液培養を採ってからすぐに始める。

b

b　経口胆石溶解薬投与

ウルソデオキシコール酸などで、症状の軽い胆嚢のコレステロール結石に長期間使う。

c

c　膵頭十二指腸切除術

膵頭部癌や下部胆管癌などに行う大きな手術。

d

d　内視鏡的胆道ドレナージ正解

十二指腸乳頭から胆管にチューブを入れ、感染した胆汁を抜く。

e

e　蛋白分解酵素阻害薬投与

急性膵炎に使われてきた薬で、アミラーゼが正常で膵炎のない本例の治療にはならない。

参考書「急性胆管炎・急性胆嚢炎」

出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」A問題 69（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。