74 歳の男性。食物のつかえ感を主訴に来院した。3 か月前から食事中のつかえ感を自覚したが、徐々に増悪し食事摂取が困難になったため受診した。意識は清明。身長170 cm、体重46 kg（3 か月で10 kg 減少）。体温37.0 ℃。脈拍64/分、整。血圧100/56 mmHg。呼吸数14/分。SpO2 96 %（room air）。皮膚は乾燥している。眼瞼結膜に貧血を認める。眼球結膜に黄染を認めない。口腔内は乾燥している。頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。上部消化管内視鏡検査で中部食道に腫瘍があり、内視鏡下生検の病理検査で扁平上皮癌と診断された。経口摂取が困難なため、経管栄養を行うこととした。胃管を鼻翼から55 cm まで挿入し、間欠的な経管栄養を開始した。翌日、経管栄養再開前に胃管が30 cm 抜けていることに看護師が気付き主治医に報告した。経管栄養再開前の対応で適切なのはどれか。

1. aa　そのまま再開する。
2. bb　胃管を55 cm まで挿入し再開する。
3. cc　胃管を55 cm まで挿入し心窩部で空気注入音を聴取し再開する。
4. dd　胃管を55 cm まで挿入し水を注入して胃管の開通を確認し再開する。
5. ee　胃管を55 cm まで挿入し胸部エックス線写真で胃管先端が胃内にあることを確認し再開する。

正解と解説を見る

正解e（胃管を55 cm まで挿入し胸部エックス線写真で胃管先端が胃内にあることを確認し再開する。）

解説

55 cmまで入れた胃管が30 cm抜けていたので、先端は食道の上のほうにある。入れ直したとき管が気管に入っていても、長さだけでは分からない。気管や肺に栄養剤を入れると、重い誤嚥性肺炎を起こす。

心窩部の空気注入音は、管が気管や食道にあっても似た音が聞こえ、確かな確認法ではない。エックス線写真で先端が胃内にあることを確かめてから再開するのが最も確実で、吸引した内容物が酸性かをpHで見る方法も補助になる。

a

a　そのまま再開する。

先端が食道にあるまま注入すると、逆流して誤嚥を起こす。

b

b　胃管を55 cm まで挿入し再開する。

挿入した長さが同じでも、先端が気管に入っていないことの証明にはならない。

c

c　胃管を55 cm まで挿入し心窩部で空気注入音を聴取し再開する。

空気の注入音は管が気管や食道にあっても聞こえることがあり、位置の確認にはならない。

d

d　胃管を55 cm まで挿入し水を注入して胃管の開通を確認し再開する。

気管に入っていた場合、注入した水がそのまま肺に入る。

e

e　胃管を55 cm まで挿入し胸部エックス線写真で胃管先端が胃内にあることを確認し再開する。正解

画像で先端が横隔膜より下の胃内にあることを確かめてから、栄養を再開する。

参考書「経鼻胃管」

出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」B問題 33。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。