118B41第118回 医師国家試験 B問題 41
必修・臨床肝胆膵肝硬変
連問 共通の症例65 歳の女性。異常行動のため救急車で搬入された。現病歴： 1 週間前から便秘があった。数日前に買い物から帰宅した際、買ったものをゴミ箱に捨てたりお金をばらまくなどの行動があった。今朝からぼんやりとして呼びかけに反応が鈍いため夫が救急車を要請した。既往歴： 2 型糖尿病と脂肪肝のため自宅近くの診療所に通院し、DPP-4 阻害薬を内服している。家族歴：特記すべきことはない。生活歴：喫煙歴と飲酒歴はない。現症：うとうとしているが呼びかけで目を開け会話ができる。身長154 cm、体重72 kg。BMI 30.4。体温36.4 ℃。心拍数80/分、整。血圧104/64 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98 %（room air）。眼球結膜に黄染を認める。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。前胸部にくも状血管拡張と手掌紅斑とを認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝を触知しない。脾臓を左肋骨弓下に1 cm 触知する。下腿に浮腫を認めない。検査所見：血液所見：赤血球396 万、Hb 12.1 g/dL、白血球3,800、血小板10 万、PT-INR 1.0（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白7.0 g/dL、アルブミン 3.4 g/dL、総ビリルビン3.7 mg/dL、AST 74 U/L、ALT 52 U/L、γ-GT 63 U/L（基準9 ～32）、コリンエステラーゼ150 U/L（基準201～421）、アンモニア180 μg/dL （基準18～48）、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、血糖148 mg/dL、 HbA1c 7.6 %（基準4.9～6.0）、Na 142 mEq/L、K 3.8 mEq/L、Ca 8.8 mg/dL。頭部単純CT で異常を認めない。
この患者にみられる神経所見はどれか。
- a 筋強剛
- b 企図振戦
- c 項部硬直
- d Barré 徴候
- e 固定姿勢保持困難〈asterixis〉
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正解e（固定姿勢保持困難〈asterixis〉）
解説
黄疸、くも状血管拡張、手掌紅斑、脾腫、血小板10万、コリンエステラーゼの低下は肝硬変を示す。飲酒歴がなく、肥満、2型糖尿病、脂肪肝があることから、脂肪肝から進んだ肝硬変を考える。
そこへアンモニア180 μg/dLと、物を捨てる・お金をばらまく異常行動、傾眠が加わった。便秘を誘因とした肝性脳症で、腕を前に伸ばし手首を反らせた姿勢を保てず、手がぱたぱたと落ちる固定姿勢保持困難（羽ばたき振戦）が特徴的な神経所見。同じ所見は尿毒症やCO2ナルコーシスでもみられる。
同じ論点第106・108・110・117・118回に出題（この問題を含む）
a 筋強剛
筋強剛はParkinson病などの錐体外路障害でみられる。
b 企図振戦
企図振戦は目標に近づくほど強くなるふるえで、小脳の障害でみられる。
c 項部硬直
項部硬直は髄膜刺激徴候で、髄膜炎やくも膜下出血でみられる。
d Barré 徴候
Barré徴候は、腕や脚を挙げた姿勢を保てず落ちていく、軽い錐体路障害の徴候。
e 固定姿勢保持困難〈asterixis〉正解
姿勢を保つ筋の緊張が一瞬途切れて起こる、肝性脳症に特徴的な不随意運動。
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この回を解く出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」B問題 41。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。